2017년도

청소년사업 현황 및 방향

Ⅰ. 청소년정책 현황

Ⅱ. 2017년도 사업 주요사항

Ⅲ. 2017년도 주요사업 변경 및 신설내용

1

PART

【붙임1】청소년특별회의 : 청소년 위원 선발 계획(안)

서식모음

2017년도 청소년사업 안내

제○○회 ○○도 청소년특별회의 청소년 위원 선발 계획(안)

1. 심사 추진일정

○ 공고 및 접수：○○○○. ○○. ○○ (월)

○ 1차 심사(서류)：○○○○. ○○. ○○ (수) / ○○도청 회의실

○ 1차 심사 합격자 발표：○○○○. ○○. ○○ (금) / 홈페이지 공지

○ 2차 심사(면접)：○○○○. ○○. ○○ (월) / ○○도청 회의실

○ 최종합격자 발표：○○○○. ○○. ○○ (화) / 홈페이지 공지 및 전화 통보

※  선발인원：각 지역별 비례에 맞게 인원 구성(선발하는 기간은 연초 2~3월 내 모두 구성 완료)

2. 접수 현황：별첨

※  지역별 현황에 맞게 공개모집(학교급별, 종류별 구분 등), 추천(자치기구 청소년, 시･군･구 청소년 등)으로 구분하여 현황 작성

3. 심사위원회 구성

○ 구성 기준：적극적으로 활동할 수 있는 청소년을 선발하기 위하여 청소년 참여 분야의 실무 경험이 있는 관계자를 포함하여 ○명으로 구성

○ 심사위원회 구성(안)

□ 1차 심사(서류)

성 명	소속 및 직급	성 명	소속 및 직급

□ 2차 심사(면접)

성 명	소속 및 직급	성 명	소속 및 직급

4. 선발 기준 및 방법

○ 선발 방법

□ 1차 심사(서류)：선발인원의 2배수 선발

□ 2차 심사(면접)：후보자 선발

○ 선발 기준：서류 및 면접 심사 기준(붙임 3 참조)

○ 선발 세부 기준

□ 연임 청소년 위원은 지역회의 전체 청소년 위원의 10% 내외로 선발

□ 시･도 또는 시･군･구 청소년참여위원회 경력이 있는 청소년을 일정 비율(20% 내외) 선발

□ 대표성 확보를 위해 다양한 청소년으로 구성되도록 심사하여 선발

∙ 초･중･고등학생과 대학생, 성별 등 비율을 고려하여 선발

∙ 고등학생은 일반고･특성화고･특목고･자율고, 대학은 전공을 고려하여 다양한 학생이 고루 분포될 수 있도록 선발

∙ 학교 밖 청소년 등은 연령에 비례하여 중･고등학생 또는 대학생으로 분류하여 선발

∙ 근로, 북한이탈, 한부모 가정, 다문화, 장애, 학교 밖 청소년 등 소수청소년을 포함하여 대표성 확보

		※ 선발 시 유의사항 ∙ 다른 활동에 참여하고 있는 청소년으로서 역할 중복으로 인해 활동의 어려움이 예상되는 경우 가급적 선발에서 제외

【붙임2】청소년특별회의 : 청소년 위원 선발 공고(안)

○○도 공고 <제0000□00호>

제○○회 ○○도 청소년특별회의 청소년 위원 선발(안)

○○도에서는 청소년과 청소년 전문가가 청소년 분야의 현안 사항을 함께 논의하고 정책에 반영하기 위한 제○○회 ○○도 청소년특별회의를 아래와 같이 구성･운영 할 예정이오니, ○○도 청소년 여러분의 많은 관심과 참여 바랍니다.

□ 아  래 □

지원 방법

○ 지원자격：○○도 청소년

○ 접수기간：○○○○년○○월 ○○일(요일)~○○월 ○○일(○요일)

○ 구비서류

□ 1차 서류 심사：지원신청서(자기소개서, 정책제안서, 추천서* 포함)

* 추천서 : 담임선생님, 활동기관･단체 지도자 등

□ 최종합격자：보호자 동의서 및 학교장 동의서

접 수

□ 접수처：○○도○○○○과 담당(ooooo@oooo.go.kr)

□ 문의처：○○도 홈페이지(www.oooo.go.kr)

○○도 ○○○○과(☎000□000□0000)

선발 일정

□ 1단계 서류심사 합격자 발표：○○○○년○○월 ○○일(○요일)

□ 2단계 면접：○○○○년○○월 ○○일(○요일) / ○○○○ 대회의실

□ 최종합격자 발표：○○○○년○○월 ○○일(○요일)

*  최종합격자는 홈페이지 공지 및 개별 전화 통보예정
www.withyouth.go.kr(청소년참여포털), www.oooo.go.kr(○○도청)

□ 오리엔테이션：○○○○년○○월 ○○일~○○월 ○○일(불참 시 합격 취소)

□ 위촉식：○○○○년○○월 ○○일(○요일)

*  위촉기간 중 회의 및 행사 불참 등 활동이 부진할 경우 해촉될 수 있음

【붙임3】청소년특별회의 : 청소년 위원 서류 및 면접 심사 기준

1차(서류) 심사 기준

심사항목	배점	평가세부내용	비 고
합 계	100
자기소개서	40
￭ 참여활동 이해도	10	□청소년 참여활동 기능･역할에 대한 이해 정도	▪최우수 : 10~9 ▪우수 : 8~7 ▪보통 : 6~5 ▪미흡 : 4~3
￭ 참여활동 의도･ 의지	15	□청소년특별회의 활동에 참여하려는 의도 및 활동 의지	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 개인의 인성	10	□봉사정신, 사회적 협력 정신, 어려운 환경 극복 등 인성(*소수청소년 우대)	▪최우수 : 10~9 ▪우수 : 8~7 ▪보통 : 6~5 ▪미흡 : 4~3
￭ 체계적 사고	5	□자기소개서의 체계성, 논리성	▪최우수 : 5~4 ▪우수 : 4~3 ▪보통 : 3~2 ▪미흡 : 2~1
정책제안서	60
￭ 정책제안의 창의성	20	□제안한 정책의 창의성 및 독창성	▪최우수 : 20~16 ▪우수 : 15~11 ▪보통 : 10~6 ▪미흡 : 5~1
￭ 정책제안의 논리성	15	□정책제안서 내용의 논리성 및 구체성	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 정책제안의 기여도	15	□제안한 정책의 사회적 필요성과 기여정도	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 정책제안의 실현가능성 및 타당성	10	□제안한 정책의 실현 가능성 □청소년을 위한 실질적인 정책 제안 여부	▪최우수 : 10~9 ▪우수 : 8~7 ▪보통 : 6~5 ▪미흡 : 4~3

2차(면접) 심사 기준

심사항목	배점	평가세부내용	평가척도
합 계	100
자기소개	20
￭ 참여활동 의지 ･책임감	20	□청소년특별회의 활동에 대한 관심과 이해 및 의지 □청소년특별회의의 지속적이고 적극적인 활동 가능 여부	▪최우수 : 20~16 ▪우수 : 15~11 ▪보통 : 10~6 ▪미흡 : 5~1
의제발표	30
￭ 정책제안의 이해도, 노력도	30	□정책제안 목적, 배경, 내용에 대한 이해 및 설명능력 □정책제안서 발표 능력 및 노력도	▪최우수 : 30~26 ▪우수 : 25~21 ▪보통 : 20~16 ▪미흡 : 15~11
질의응답	50
￭ 사회성, 협력성	20	□청소년특별회의 활동 중 타 청소년과의 사회적 협력	▪최우수 : 20~16 ▪우수 : 15~11 ▪보통 : 10~6 ▪미흡 : 5~1
￭ 성실성	15	□청소년특별회의 운영방침 및 과제발굴, 행사 등 참여의 성실성	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 문제해결력	15	□문제발생 시 대처 능력, 위급상황 시 해결 능력 등	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4

【붙임4】청소년특별회의 : 청소년 위원 위촉장(안)

위 촉 장(안)

성    명：○○○

생년월일：0000. 00. 00

위 사람을 청소년기본법 제12조에 근거한 제○회 청소년특별회의 청소년 위원으로 위촉합니다.

위촉기간：0000.00.00~0000.00.00

0000년 0월 00일

※  본 위촉장으로 활동내용을 증명할 수는 없으며, 활동내용은 ‘활동확인서’를 통해 확인하여야 함.

여성가족부장관

【붙임5】청소년특별회의 : 청소년 위원 활동확인서(안)

활동확인서(안)

성    명：○○○

생년월일：0000. 00. 00

위 사람은 청소년기본법 제12조에 근거한 제○회 청소년특별회의 청소년위원으로 활동하였음을 확인합니다.

활동기간：0000.00.00~0000.00.00

0000년 0월 00일

여성가족부장관

※ 청소년참여포탈(www.withyouth.go.kr)을 통해 발급

【붙임6】청소년특별회의 : 청소년 위원 해촉의뢰서

해 촉 의 뢰 서

해당 청소년 위원
성 명			생년월일
지 역			성 별
해촉 의뢰 사유
※ 6하 원칙에 따라 명확하게 작성
	20 년 월 일 ○○시･도 청소년활동진흥센터장 : (인)
붙임 : 해촉 경위(사직서, 회의록 사본 등) 1부

【붙임7】청소년참여위원회 : 청소년 위원 선발 계획(안)

제○○기 ○○도 청소년참여위원회 청소년 위원 선발 계획(안)

1. 심사 추진일정

○ 공고 및 접수：○○○○. ○○. ○○ (월)

○ 1차 심사(서류)：○○○○. ○○. ○○ (수) / ○○도청 회의실

○ 1차 심사 합격자 발표：○○○○. ○○. ○○ (금) / 홈페이지 공지

○ 2차 심사(면접)：○○○○. ○○. ○○ (월) / ○○도청 회의실

○ 최종합격자 발표：○○○○. ○○. ○○ (화) / 홈페이지 공지 및 전화 통보

※  선발인원：각 지역별 비례에 맞게 인원 구성(선발하는 기간은 연초 2~3월 내 모두 구성 완료)

2. 접수 현황

※  지역별 현황에 맞게 공개모집(학교급별, 종류별 구분 등), 추천(자치기구 청소년, 시･군･구 청소년 등)으로 구분하여 현황 작성

3. 심사위원회 구성

○ 구성 기준：적극적으로 활동할 수 있는 청소년을 선발하기 위하여 청소년 참여 분야의 실무 경험이 있는 관계자를 포함하여 ○명으로 구성

○ 심사위원회 구성(안)

□ 1차 심사(서류)

성 명	소속 및 직급	성 명	소속 및 직급

□ 2차 심사(면접)

성 명	소속 및 직급	성 명	소속 및 직급

4. 선발 기준 및 방법

○ 선발 방법

□ 1차 심사(서류)：선발인원의 2배수 선발

□ 2차 심사(면접)：최종 선발

○ 선발 기준：서류 심사 및 면접 심사 기준(별첨 참조)

○ 선발 세부 기준

□ 연임 청소년 위원은 해당 청소년참여위원회 전체 청소년 위원의 10% 내외로 선발

□ 시･도청소년참여위원회의 경우 시･군･구청소년참여위원회 또는 청소년운영위원회 참여 경력이 있는 청소년을 일정 비율(20% 내외) 선발

□ 대표성 확보를 위해 다양한 청소년으로 구성되도록 심사하여 선발

∙ 초･중･고등학생과 대학생, 성별 등 비율을 고려하여 선발

∙ 고등학생은 일반고･특성화고･특목고･자율고, 대학은 전공을 고려하여 다양한 학생이 고루 분포될 수 있도록 선발

∙ 학교 밖 청소년 등은 연령에 비례하여 중･고등학생 또는 대학생으로 분류하여 선발

∙ 근로, 북한이탈, 한부모 가정, 다문화, 장애, 학교 밖 청소년 등 소수청소년을 포함하여 대표성 확보

		※ 선발 시 유의사항 ∙ 다른 활동에 참여하고 있는 청소년으로서 역할 중복으로 인해 활동의 어려움이 예상되는 경우 가급적 선발에서 제외

【붙임8】청소년참여위원회 : 청소년 위원 선발 공고(안)

○○도 공고 <제0000□00호>

제○○기 ○○도 청소년참여위원회 위원 선발(안)

○○도에서는 청소년들을 자치단체 정책 및 사업과정에 주체적으로 참여토록 함으로써, 지역 청소년 시책의 실효성 제고 및 권익 증진을 도모하기 위한, 제○○기 ○○도 청소년참여위원회를 아래와 같이 구성･운영 할 예정이오니, ○○도 청소년 여러분의 많은 관심과 참여 바랍니다.

□ 아  래 □

지원방법

○ 지원자격：○○도 청소년

○ 접수기간：○○○○년○○월 ○○일~○○월 ○○일(○요일)

○ 구비서류

□ 1차 서류 심사：지원신청서(자기소개서, 정책제안서, 추천서* 포함)

* 추천서 : 담임선생님, 활동기관･단체 지도자 등

□ 최종합격자：보호자 동의서 및 학교장 동의서

접 수

□ 접수처：○○도○○○○과 담당(ooooo@oooo.go.kr)

□ 문의처：○○도 홈페이지(www.oooo.go.kr)
○○도○○○○과(☎000□000□0000)

선발계획

□ 1단계 서류심사 합격자 발표：○○○○년○○월 ○○일(○요일)

□ 2단계 면접：○○○○년○○월 ○○일(○요일) / ○○○○ 대회의실

□ 최종 합격자 발표：○○○○년○○월 ○○일(○요일)

*  최종합격자는 홈페이지 공지 및 개별 전화 통보예정
www.withyouth.go.kr(청소년참여포탈), www.oooo.go.kr(○○도청)

□ 오리엔테이션：○○○○년○○월 ○○일~○○월 ○○일(불참 시 합격 취소)

□ 위촉시：○○○○년○○월 ○○일(○요일)

*  위촉기간 중 회의 및 행사 불참 등 활동이 부진할 경우 해촉될 수 있음

【붙임9】청소년참여위원회 : 청소년 위원 서류 및 면접 심사 기준(예시)

1차(서류) 심사 기준(예시)

심사항목	배점	평가세부내용	비 고
합 계	100
자기소개서	40
￭ 참여활동 이해도	10	□청소년 참여활동 기능･역할에 대한 이해 정도	▪최우수 : 10~9 ▪우수 : 8~7 ▪보통 : 6~5 ▪미흡 : 4~3
￭ 참여활동 의도･ 의지	15	□청소년참여위원회 활동에 참여하려는 의도 및 활동 의지	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 개인의 인성	10	□봉사정신, 사회적 협력 정신, 어려운 환경 극복 등 인성(*소수청소년 우대)	▪최우수 : 10~9 ▪우수 : 8~7 ▪보통 : 6~5 ▪미흡 : 4~3
￭ 체계적 사고	5	□자기소개서의 체계성, 논리성	▪최우수 : 5~4 ▪우수 : 4~3 ▪보통 : 3~2 ▪미흡 : 2~1
정책제안서	60
￭ 정책제안의 창의성	20	□제안한 정책의 창의성 및 독창성	▪최우수 : 20~16 ▪우수 : 15~11 ▪보통 : 10~6 ▪미흡 : 5~1
￭ 정책제안의 논리성	15	□정책제안서 내용의 논리성 및 구체성	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 정책제안의 기여도	15	□제안한 정책의 사회적 필요성과 기여정도	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 정책제안의 실현가능성 및 타당성	10	□제안한 정책의 실현 가능성 □청소년을 위한 실질적인 정책 제안 여부	▪최우수 : 10~9 ▪우수 : 8~7 ▪보통 : 6~5 ▪미흡 : 4~3

2차(면접) 심사 기준(예시)

심사항목	배점	평가세부내용	평가척도
합 계	100
자기소개	20
￭ 참여활동 의지 ･책임감	20	□청소년참여위원회 활동에 대한 관심과 이해 및 의지 □청소년참여위원회의 지속적이고 적극적인 활동 가능 여부	▪최우수 : 20~16 ▪우수 : 15~11 ▪보통 : 10~6 ▪미흡 : 5~1
의제발표	30
￭ 정책제안의 이해도, 노력도	30	□정책제안 목적, 배경, 내용에 대한 이해 및 설명능력 □정책제안서 발표 능력 및 노력도	▪최우수 : 30~26 ▪우수 : 25~21 ▪보통 : 20~16 ▪미흡 : 15~11
질의응답	50
￭ 사회성, 협력성	20	□청소년참여위원회 활동 중 타 청소년과의 사회적 협력	▪최우수 : 20~16 ▪우수 : 15~11 ▪보통 : 10~6 ▪미흡 : 5~1
￭ 성실성	15	□청소년참여위원회 운영방침 및 과제발굴, 행사 등 참여의 성실성	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 문제해결력	15	□문제발생 시 대처 능력, 위급상황 시 해결 능력 등	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4

【붙임10】청소년참여위원회 : 청소년 위원 위촉장(안)

위 촉 장(안)

성    명：○○○

생년월일：0000. 00. 00

위 사람을 ○○도 제○○기 청소년참여위원회 위원으로 위촉합니다.

위촉기간：0000.00.00~0000.00.00

0000년 0월 00일

※  본 위촉장으로 활동내용을 증명할 수는 없으며, 활동내용은 ‘활동확인서’를 통해 확인하여야 함(단, ‘활동확인서’는 본 사업의 위탁기관인 ○○○○○○○○에서 발급함：위탁기관의 경우)

○○도지사 ○ ○ ○

【붙임11】청소년참여위원회 : 청소년 위원 활동확인서(안)

활 동 확 인 서(안)

○○호

인적 사항	성명	한 글		생년월일
		한 자		성 별
	주 소
경력 사항	소 속
	직 위
	기 간 및 활동시간		. . ~ . . (총 시간)
	활 동 내 용
용도
위의 사실을 증명합니다. 년 월 일 ○○도지사 / ○○○○ 단체장(위탁의 경우) 붙임：세부활동내역 1부

【붙임12】청소년특별회의 및 청소년참여위원회 : 청소년 위원 지원 서류

지 원 신 청 서

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
	한 자				성 별
주 소			( □ )
연 락 처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, ○○○○년 ○○도 청소년특별회의(청소년참여위원회)에 지원합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 신청인
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

제안 내용을 자유롭게 기술(2매 이내)

제○○회 ○○도 청소년특별회의(청소년참여위원회) 위원 추천서(안)

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별
주 소	( □ )
연 락 처 (H.P 포함)				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
청소년 학력 및 경력
년 월 일	학 력		년월일			경 력
추천기관 정보
소 속 (학교, 단체명)			연락처			대표전화
						FAX
주 소			홈페이지
추 천 자	직위		성명

위와 같이 제○○회 ○○도 청소년특별회의(청소년참여위원회) 위원으로 추천합니다.

○○○○ 년 ○○ 월 ○○ 일

추천기관장：                   직인

○○도지사 귀하

【붙임13】청소년특별회의 및 청소년참여위원회 : 보호자 및 학교장 동의서

보 호 자 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 ○○도 □제○○회 청소년특별회의□(□제○○기 청소년참여위원회□) 위원으로 위촉되어 활동하는 데 동의합니다.

보호자  성 명：

주 소：

청소년과의 관계：

○○○○. ○○. ○○

보 호 자：           (인)

※  만 19세 미만 청소년일 경우 제출

학 교 장 동 의 서

(최종 합격자 제출 서류, 초･중･고등학생의 경우 제출)

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 ○○도 □제○○회 청소년특별회의□(□제○○기 청소년참여위원회□) 위원으로 위촉되어 활동하는 데 동의합니다.

소속기관(학교)명：

소속기관 주소：

○○○○. ○○. ○○

학 교 장：             (직인)

담당교사：          (인),  연락처：

※  초 ･ 중 ･ 고등학생의 경우 기록

【붙임14】청소년특별회의 및 청소년참여위원회 : 개인정보 처리 동의서(예시)

개인정보 처리에 관한 동의서(예시)

본인은 청소년특별회의 또는 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 여성가족부가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년특별회의 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

※청소년특별회의 활동확인서는 청소년참여포탈(www.withyouth.go.kr)을 통해 발급

20   .   .   .

성 명：           (서명)

【붙임15】청소년특별회의 및 청소년참여위원회 : 사업결과 및 정산보고서

○○○시･도 청소년특별회의 및 청소년참여위원회

○○○○년 사업결과 및 정산 보고서

※ 시･도, 시･군･구별 보고서를 나열하지 말고, 주요 실적을 기재하여 5페이지 내외로 간단하게 작성

Ⅰ. 사업개요

○ 목 적

□ 청소년들이 국가･지방자치단체 정책, 사업과정에 주체적으로 참여, 청소년정책의 실효성 제고 및 청소년 권익증진 도모

○ 근 거 : 청소년기본법 제5조의2, 청소년기본법 제12조

○ 주요내용

□ 지역 청소년 정책에 대한 의견제시 및 지역사회 내 현안문제에 대한 정책 제안 활동 등

○ 청소년특별회의 지역회의, 정책과제 발굴 및 추진을 위한 캠페인, 워크숍 등 활동

Ⅱ. 사업추진 실적

○ 활동 현황표

구분	개소수	인원(명)	총 활동현황(회)	세부활동 내역
○○○도	1	20	30 (회의, 토론회, 캠페인 등)	□ 회의 : ○회 □ 토론회 : ○회 □ 캠페인 : ○회
○○도 특별회의
○○○군
○○○구
계

○ 정책제안 현황

※ 당해년도 정책제안 현황을 작성

구분	건수	주요내용
○○○도		○○도 청소년 휴카페 설치･운영 제안 청소년명예부지사 제도 도입 제안 도지사와 함께하는 청소년토크콘서트 정례화
○○○군
○○○구
계

○ 전년도 정책제안 이행결과

※ 전년도 정책제안에 대한 모니터링 결과를 작성

구분	전년도 정책제안		정책제안 이행결과
	건수		건수*
○○○도	2	- ○○도 청소년 휴카페 설치･운영 제안 - 청소년명예부지사 제도 도입 제안	이행 완료 1, 이행중 1	- 도내 ○○시, ○○군 등 6개소 설치(년월) - 청소년명예부지사 제도 도입 추진 중
○○○군
○○○구
계

* 이행결과 건수는 이행완료, 이행중, 미이행으로 구분하여 표기

※ 전년도 정책제안 건수와 정책제안 이행결과의 건수 합은 일치하여야 함

○ 기타 성과

※ 지역만의 특별한 성과 또는 토론회, 캠페인 등을 통해 거둔 성과를 작성

구분	주요내용
○○○도	도지사와 함께하는 청소년토크콘서트 정례화
○○○군
○○○구

Ⅲ. 자체평가

○ 사업추진상의 문제점 및 애로사항

○ 향후 사업추진을 위한 개선･발전방안 등

○ 홍보 실적(언론보도 현황)

□ ○○도 청소년특별회의 ’17년 총 200건 언론 보도 달성

Ⅳ. 정산결과

○ 정산총괄표 *반드시 원단위로 작성하여 주십시오.

(단위 : 원)

구분	국비	지방비	계	비고
예산교부액(A)
집행액(B)
집행잔액(A-B)
이자발생액

Ⅴ. 우수사례(2장 이내)

○ 제안 배경(제안의 필요성, 현황, 문제점에 대한 관련 연구자료 등)

○ 주요 전략(문제해결을 위한 과정 및 추진체계를 활용한 해결책 제시)

○ 기대 효과(정책의 실효성, 효과성 등 구체적 제시)

* - OO청소년특별회의(OO청소년참여위원회) 운영 활성화를 위한 노력
- 활동성과 및 활동홍보자료(사진) 등 별첨 가능

<첨부1. 청소년운영위원회 운영 규정(예시)>

○ ○ ○ 청소년수련관 청소년운영위원회 운영규정(예시)

제정 ○○○○년 ○○월 ○○일

개정 ○○○○년 ○○월 ○○일

제1조(목적) 이 규정은 청소년활동 진흥법 제4조의 규정에 의하여 청소년활동을 활성화하고 청소년의 참여를 보장하기 위해 설치된 ○○○청소년시설 청소년운영위원회(이하 “위원회”라 한다)의 구성 및 운영에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 규정에서 청소년이라 함은 청소년 기본법 제3조 제1호에 의한 9세 이상 24세 이하인 사람을 말한다.

제3조(기능) 위원회는 ○○○청소년시설 운영과 관련하여 다음 각 호의 기능을 수행한다.

1. 시설운영계획의 수립･평가에 관한 참여와 모니터링

2. 청소년사업 및 프로그램에 관한 참여와 모니터링

3. 청소년의 권익과 인권의 신장에 관한 사항

4. 지역 내 청소년들의 참여방안에 관한 사항

5. 그 밖에 위원장이 부의하는 사항

제4조(위원회 구성) ① 위원회는 위원장, 부위원장을 포함하여 10~20명의 위원으로 구성한다.

② 위원은 공개선발 및 추천을 통해 학교별, 성별, 연령별로 청소년이 다양하게 포함되도록 선발한다.

③ 위원장은 위원 중 호선한다.

④ 위원회는 원활한 조직구성과 사업 추진 등을 위하여 분과위원회를 운영할 수 있다.

⑤ 위원회 운영･활동 등 제반 사항 지원을 위해 학계 및 기관 전문가 등으로 구성된 자문단을 둘 수 있다.

제5조(권리와 의무) 위원회는 제3조의 기능을 성실히 수행하여야 하며, ○○○청소년시설은 위원회 활동에 필요한 사항을 지원하여야 한다.

제6조(위촉) ① 위원은 지역사회내에 주민등록이 되어 있는 청소년 중에서 공개모집과 추천을 통해 ○○○청소년시설 기관장이 위촉하고 위촉장을 수여한다.

② 위원의 임기는 1년으로 하며, ○회에 한하여 연임할 수 있다.

③ 사임이나 해촉으로 위해 위촉된 보궐 위원의 임기는 전임 위원의 잔여임기로 한다.

제7조(해촉) ① 위원회 위원으로서 다음의 1에 해당하는 자는 해촉할 수 있다.

1. 특별한 사유 없이 3회 이상 정기회의에 불참한 자

2. 정기회의를 제외한 기타 활동 참가율이 50% 미만인 자

3. 범죄, 위원회 명의의 정치활동 등으로 위원회의 명예를 훼손하거나 해를 끼친 것으로 인정되어 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 3분의 2 이상의 동의로서 해촉을 의결한 자

4. 위원 본인이이 탈퇴 의사를 전달하거나 기타 부득이한 사유로 위원직을 수행할 수 없는 경우

② 제1항 제1호에 따른 ‘특별한 사유’란 다음 각 호와 같다.

1. 천재지변

2. 학교시험 및 기타 이에 준하는 시험

3. 본인 질병과 사고

4. 직계존속 및 형제자매(2촌 이내)의 상(喪) 및 결혼

제8조(위원장의 직무) ① 위원장은 위원회를 대표하고, 위원회 업무를 총괄한다.

② 위원장은 청소년시설 운영계획의 수립, 평가에 관해 참여하여 서명 날인한다.

③ 위원장이 부득이한 사유로 업무를 수행할 수 없는 경우에는 부위원장이 그 직무를 대행한다.

제9조(회의개최) ① 정기회의는 매월 1회 개최하는 것으로 원칙으로 하고, 임시회의는 ○○○청소년수련관(문화의집) 관장 또는 위원장이 필요하다고 인정하거나 재적위원 3분의 1이상의 요구가 있을을 때에 소집한다.

② 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개회하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

③ 위원장은 회의 개최 후 그 결과를 7일 내에 ○○○청소년수련관 관장에게 보고하여야 한다.

제10조(의견수렴 및 반영) 위원회에서 제시한 의견, 제안, 건의사항 등에 대하여 ○○○청소년시설 기관장은 그 처리 결과를 회신 및 공개하여야 한다.

제11조(보상) 위원 중 활동실적이 우수하거나 지역사회의 명예를 드높인 자에 대하여는 표창을 수여하거나, 국제교류 활동 참여 기회 등을 적극적으로 부여한다.

제12조(운영규정의 변경) ① 위원회는 재적위원 과반수 발의로 운영규정안을 발의할 수 있다.

② 위원회는 재적위원 3분의 2 이상의 찬성으로 운영규정을 변경할 수 있다.

③ 변경된 운영규정은 ○○○청소년시설 기관장의 허가를 받아야 한다.

제13조(운영세칙) 이 규정에 규정된 것 외에 위원회의 운영규정에 관하여 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

부  칙

제1조(시행일) 이 규정은 ○○○청소년시설 기관장의 승인을 받는 날부터 시행한다.

<첨부2. 청소년운영위원회 모집안(예시)>

청소년이 주체적으로 청소년시설 운영 및 프로그램에 대해 모니터링과 함께 다양한 의견 및 요구를 제안함으로써 청소년시설 운영의 효율성을 높이고자 □제○○기 ○○○○청소년운영위원회□를 모집하오니 관심 있는 관심 있는 청소년들의 많은 참여 부탁드립니다.

◆ 모집기간 : 20○○. ○. ○(화)~○. ○(금), ○일간

◆ 자    격 : 9~24세 청소년으로 청소년운영위원회 활동에 적극적인 의지와 참여가 가능한 자

◆ 주요역할 : 시설의 운영 정책 제안
시설의 운영 및 프로그램 모니터링
시설의 다양한 행사 참여 및 지원
청소년운영위원회 자체 사업 진행 등

◆ 제출서류 : 지원서, 자기소개서, 부모님동의서, 추천서
청소년운영위원 활동계획서(분량 및 형식의 제한 없음)
예) 청소년시설에서 하고 싶은 것 등

◆ 제 출 처 : ○○○청소년시설
(우편, 이메일 및  직접 제출)

▷ 주    소 : ○○○

▷ 이 메 일 : ○○○

▷ 연 락 처 : ○○○

◆ 1차 서류심사 발표 : 20    . ○. ○(월)

◆ 2차 면접 : 20   ○. ○(금), 14 :00 / 장소 :○○○

◆ 최종발표 : 20   ○. ○(토)

▷ 최종 선정자는 개인별 통보 및 청소년시설 홈페이지 등에 공지

◆ 청소년위원회 홈페이지 : www. ○○○

<첨부3. 청소년운영위원회 지원신청서>

청소년운영위원회 지원신청서
성 명			생년월일
소 속	※ 학교 재학 중인 청소년은 학교와 학년을 적어주세요! 학교에 다니지 않는 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!
집 주소
집 전화				E-mail
손 전화				비상연락처
활동 경력	기간	소속		내용		비고
	※ 특이사항
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집･이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집･이용 목적 : 20 년도 청소년운영위원회 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 20 년 3월 31일한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 ○○○청소년시설의 청소년운영위원회 위원으로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 년 월 일 신청자 _________________(인) 보호자 _________________(인) ○○○○청소년시설 기관장 귀하

첨부 1. 자기소개서

2. 활동계획서

3. 학교장 추천서(해당자)

<첨부4. 청소년운영위원 추천서>

청소년운영위원 추천서
추천 청소년 성명			생년월일
소 속
추천 청소년 연락처	전화번호		이메일
추 천 인	소 속
	직 위		전화번호
	성 명		이메일
추천사유
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집･이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 20 년도 청소년운영위원회 지원자 및 추천인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 20 년 3월 31일한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 학생을 “○○○청소년운영위원회” 위원으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천인 소 속 : 직 위 : 성 명 : (인) ○○○청소년시설 기관장 귀하

<첨부5. 청소년운영위원회 위촉장>

위  촉  장

소    속 :

성    명 :

생년월일 :

위 사람을 ｢(시설명) 청소년운영위원회｣의 제○○기 위원(20  . 3. 1~20  . 2. 28)으로

위촉합니다.

20   년    월    일

○○○청소년시설 기관장(직인)

<첨부6. 개인정보 수집･활용 동의서>

∎ 관리부서 : ○○○청소년수련시설 ○○○부

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용  [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년원일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

□ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20    년      월       일

성  명 :               (인)

○○○○청소년수련시설 장 귀하

(앞쪽)
청소년증 (재)발급신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인 (본인)	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
[ ]초･중･고 재학 중 [ ]초･중･고 재학하지 않음 [ ]고등학교 졸업
신청내용	신청구분	[ ]신규 [ ]재발급([ ]분실 [ ]훼손 [ ]교통카드 불량 [ ]교통카드추가 [ ]기타)
청소년증 수령방법	[ ]방문 [ ]등기우편	사진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 컬러사진)
등기우편 수령주소	(우 )
교통카드 기능	[ ] 신청 * 교통카드명 ( )	[ ] 미신청
대리 신청인	성명	관계	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
위에 기재한 내용은 사실이며, ｢청소년복지 지원법｣ 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조(제4조)에 따라 청소년증의 (재)발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
특별자치도지사, 특별자치시장, 시장･군수･구청장 귀하
제출서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	신청인
	1. 사진 1매 2. 청소년증(청소년증이 훼손･칩불량되거나 기재사항을 변경하는 경우) 3. 대리를 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우)
개인정보 이용･제공 동의서
본인은 ｢청소년복지 지원법｣ 제4조에 따른 청소년증에 관한 업무를 처리함에 있어 개인정보를 아래와 같이 이용하고 제공하는 것에 동의합니다. □ 수집목적 : 청소년증 발급 및 제도개선, 청소년 복지지원을 위한 자료 처리 등 □ 이용기간 : 만 19세가 된 바로 전날까지 □ 제공기관 : 한국조폐공사, 우정사업본부(우체국) 및 학교 밖 청소년지원센터 등 청소년 복지지원을 위한 기관
			신청인		(서명 또는 인)
신 청 안 내
1. 신청자격 : 9세 이상 18세 이하의 청소년 본인 또는 대리인 2. 대리 신청인은 친권자 등 법정대리인 또는 청소년시설에서 청소년을 실질적으로 보호하고 있는 사람을 의미합니다. 3. 대리신청일 경우 발급대상자의 인적사항을 기재하시기 바랍니다. 4. “등기우편” 수령을 원하는 사람은 신청할 때 등기우편료를 납부하셔야 하며, 최초 발송일부터 5일 이내 3회 발송을 하였음에도 신청인의 사정으로 청소년증을 받지 못한 경우에는 신청인이 직접 발급신청기관을 방문하여 청소년증을 찾아가셔야 합니다. 5. “등기우편” 수령을 선택한 경우에는 "등기우편 수령 주소"란에 기재된 주소로 청소년증이 발송되므로 주소를 정확하게 기재하여야 합니다. 6. 등기우편으로 발송한 청소년증을 신청인이 아닌 다른 사람이 대리 수령하여 발생한 사고에 대하여 발급신청기관은 책임이 없음을 알려드립니다. 7. “청소년증 방문 수령”을 선택한 경우에는 신청 후 1년 이내에 청소년증을 찾아가시기 바라며 1년이 지나도 찾아가지 않은 청소년증은 파기됩니다. 8. 제출하신 사진으로 본임임을 확인하기 곤란한 경우 발급기관은 신청인에게 보완을 요구할 수 있습니다.

청소년증 발급신청 확인서

사 진

(3㎝×4㎝)

성   명

주민등록번호

주   소

간

인

발급신청일자

발급번호

유효기간

위 사람은 청소년증의 발급을 신청하였음을 확인합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사, 특별자치시장, 시장･군수･구청장	직인

유 의 사 항

※ 발급 시 유의사항
이 확인서는 전산조직으로 출력하여 발급하거나 본 서식에 사진을 붙인 후 발급할 수 있으며, 반드시 기관장의 관인으로 간인하고，사진을 포함한 인적사항･발급번호･유효기간은 투명스티커를 덧붙여야 합니다.

※ 이용자 유의사항

1. 이 확인서는 청소년증 발급신청인의 요청에 따라 발급신청 사실을 확인하기 위하여 발행하는 것으로 청소년증을 대신하여 임시로 활용하는 증명서이며, 청소년증 발급통보를 받으면 청소년증을 별도로 수령해야 합니다.

2. 유효기간은 발급일부터 30일까지이며 청소년증을 발급받거나 유효기간이 지난 경우에 반납하실 필요는 없습니다.

3. 이 확인서로 신분을 확인하는 경우에는 청소년증 발급기관(☎      □       )으로 문의하여 정상적으로 발급되었는지를 확인하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지
청소년증 [ ]분실신고서 [ ]철회신청서
접수번호				접수일자
신고(철회)인	성명					분실자와의 관계
	주민등록번호					전화번호
	주소
분실자	성명
	주민등록번호					전화번호
	주소
신고(철회) 내용	분실일자			장소
	분실(철회) 사유
청소년증의 습득 년 월 일
위와 같이 청소년증의 분실을 신고(분실신고를 철회)합니다.
					년 월 일
			신고(철회)인				(서명 또는 인)
첨부서류	없음							수수료
								없음
유의사항
1. 이 신고서는 청소년증 분실신고만 할 때 사용하시고, 청소년증을 재발급 받으려면 “청소년증 재발급 신청서”를 작성하시기 바랍니다. 2. 분실자가 직접 신고할 때에는 ‘신고(철회)인’란은 적지 않으며, "청소년증의 습득"란은 담당 공무원이 기재하는 난이므로 신고인은 기재하지 않습니다. 3. 분실된 청소년증을 되찾았을 때에는 읍･면사무소 또는 동주민센터에 철회신고를 해 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제3호서식]
청소년증 발급대장
발급번호 (일자)	성 명	주민등록 번 호	주소	유효기한	교부일 (인)	비 고 (재발급사유)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(앞쪽)

청 소 년 증

사진

(2.5㎝×3㎝)

성명 :

주민등록번호 :

주소 :

유효기한 :

발급일 :   .    .    .

○○시(도) ○○시장(군수･구청장)	직인

86mm×54mm(플라스틱(PVC))

(뒤쪽-기본형)
연월일	주 소 변 경
※ 이 증을 습득하신 분은 우체통에 넣어 주십시오.

(뒤쪽-확대형)
연월일	주 소 변 경
이용안내 1. 2. 3. 4
※ 이 증을 습득하신 분은 우체통에 넣어 주십시오.

■ 환불서식(환불신청서, 환불봉투)

레일플러스 - 환불신청서

레일플러스 - 환불봉투

원패스 - 환불신청서

원패스 - 환불봉투

캐시비 - 환불신청서

캐시비 - 환불봉투

■ 환불봉투(조폐공사)

[조폐공사_카드반납]

칩불량카드 실물 반납(한국조폐공사)

■ 발급일(앞면) 기준 1년 이내 카드

■ 카드 실물 투명테이프 부착(교통카드번호 윗부분)

Ⅰ. 청소년방과후아카데미 운영

Ⅱ. 청소년어울림마당 및 동아리 활동 지원사업

Ⅲ. 지역 청소년활동정책 진흥사업

Ⅳ. 청소년시설 확충사업

Ⅴ. 청소년수련시설 종합 평가 및 안전점검

Ⅵ. 청소년지도사 배치지원

Ⅶ. 청소년수련활동 신고제 운영

청소년 활동 및
안전사업

3

PART

서식 1		’17년 방과후아카데미 국고보조금 교부신청서

사 업 명	2017년도 청소년 방과후아카데미 운영
신청기관	시 도 명			부 서 명
	담당자명			전화번호
교부신청 총금액	일금 천원(￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	구 분	합 계	국 비		지 방 비
					시·도		시·군·구
	합 계	0	0		0
사업개요	ㅇ 사업목적 : 청소년의 방과 후 삶의 질 향상과 지역사회 공적 서비스 확대 ㅇ 사업기간 : 2017. 1월 ~ 12월 ㅇ 주요내용 : 청소년 방과후 아카데미 운영을 위한 운영비 등
보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의거 ｢2017년도 청소년방과후아카데미 운영지원｣ 국고보조금을 신청합니다. 2017 년 1 월 일 ○○ 시·도 □ □ □ (인) 여성가족부 장관 귀하

서식 2		’17년 방과후아카데미 사업계획서

1. 사업개요

가. 사업목적

나. 추진배경 및 경과

2. 사업내용

* 지자체 관할 운영기관별 특색있는 사업내용 등 기재

3. 소요예산 총괄

운영기관명	예 산 액
	계	국비	시･도	시･군･구

4. 사업평가 계획

* 지자체별 시행예정인 현장점검, 컨설팅 등 사업평가 계획 등 기재

5. 사업홍보 계획

* 지자체 통합 홍보 계획이 있는 경우 기재

* 사업홍보물 제작시 ‘여성가족부, 지자체 운영’ 반드시 기재

6. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

* 지자체별 자체 계획이 있는 경우 기재

○ 사업계획 작성 절차

운영기관	→	지자체	→	여성가족부
세부사업계획		사업계획서(총괄)		사업계획서 검토·승인

서식 3		’17년 방과후아카데미 국고보조금 정산서

1. 사업명 : ’17년 ○○시･도 청소년방과후아카데미 운영지원사업

2. 사업개요

□ 목    적 :

□ 사업기간 : ’17. 1월 ~ 12월

□ 사업내용

○ 대상인원 :

○ 사업내용 :

○ 예 산 액 :       천원(국비 50%, 지방비 50%)

○ 추진시설 : ○○시설(청소년수련관 ○, 청소년문화의 집 ○, 기타 ○)

운영기관명	대상/인원				예산			비 고
	계	초	중	초+중	계	국고	지방비

3. 정산총괄표

운영기관명	예 산 액			집 행 액			불용액			이자 발생액
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비

4. 사업비 집행내역

가. 세부사업별 집행내역 : 00원(국비 00원, 지방비 00원)

나. 보조금 불용액 내역   : 00원(국비 00원, 지방비 00원)

다. 보조금 예금 결산이자 내역 : 00원(국비 00원, 지방비 00원)

라. 사업계획변경 및 예산전용내역 :

서식 4		’17년 방과후아카데미 사업결과보고서

1. 사업 실적

○ 총평 :

○ 운영현황

운영기관명	대상인원			운영유형
	계	초	중	기본지원	농산어촌	장애	다문화	혼합

2. 사업추진성과 및 자체평가

○ 우수사례(운영기관별 대표적인 사례 기재)

운영기관명	우수사례

○ 미흡한 점

운영기관명	미흡한 점

○ 문제점 및 애로사항

운영기관명	문제점 및 애로사항

○ 발전방안

운영기관명	발 전 방 안

서식 5		’17년 청소년방과후아카데미 운영기관 작성 서식 현황

번호	항 목	서식	시스템	비 고
1	업무보고(PM, SM)	□	필수	온라인시스템 업무보고 사용
2	주간출석부	필수	필수	월간･연간출석 필수 → 선택 * 단, 평가 시 월간평균출석률 등 요청할 수 있음
3	공결관리기록부	필수	□
4	급식 계획	필수	□
5	차량운행일지	필수	필수
6	일일교육환경점검일지	필수	□	기관 내 동일 내용으로 작성중인 경우 기관 내 양식 대체 가능
7	분기별 대기자 관리대장	필수	□
8	중도포기사유서	필수	□
9	인사기록카드	필수	필수	시스템 상 실무자 인적정보 등록
10	PM/SM 근로계약서	필수	□
11	강사 채용계약서	필수	□
12	자원봉사자 활동일지	필수	□
13	대상 청소년추천서	필수	□
14	청소년지원신청서	필수	□
15	보호자동의서	필수	□
16	청소년관리기록부	□	필수	시스템상 청소년 인적정보 등록 사용
17	공결확인서	필수	□
18	관찰 및 면담기록지(정기･수시)	필수	선택
19	개인정보 취급방침 동의서	필수	□
20	주간시간표	필수	□	온라인시스템 입력
21	프로그램운영계획서	필수	□
22	운영지도안(강의/활동)	필수	□
23	강사근무일지	필수	□
24	보충학습지원	필수	선택	운영개요서, 운영지도안, 결과보고서 포함
25	자기개발활동	필수		운영개요서, 운영지도안, 결과보고서 포함
26	주말체험활동	필수	선택	운영개요서, 운영지도안, 결과보고서 포함
27	안전사고 상황보고서	필수	□

※ 유의사항

ㅇ 필수서식은 기본내용을 유지하되, 추가로 작성할 내용이 발생시 변경 사용 가능

ㅇ 선택서식은 운영상 필요한 경우 사용하고, 기관별로 운영에 필요한 서식 자체 사용 가능

ㅇ 작성서식은 운영기관별로 온라인시스템에서 다운받아 사용

서식 1		청소년어울림마당･동아리 국고보조금 교부신청서

사업명
신청자	주 소
	기관명				전화번호
	대표자명
교부신청액	일 금 원 (￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	구분		계	국고		지방비
						시･도		시･군･구
	계
	대표 어울림마당
	시･군･구 어울림마당
	동아리활동
사업 개요	◦ 사업의 목적 : ◦ 사업기간 : ◦ 사업내용 : (간략히 작성)
보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조 및 동법시행령 제7조에 의거 위와 같이 보조금 교부를 신청합니다. 년 월 일 시･도지사 (인) 여성가족부장관 귀하
붙임 : 1. 총괄표 2. 사업계획서 3. 운영 현황

붙임 1		총 괄 표

□ 시･도명

(단위 : 천원)

구 분	합계			청소년어울림마당			청소년동아리
	국고	지방비		국고	지방비		국고	지방비
		시･도	시･군･구		시･도	시･군･구		시･도	시･군･구
합 계
시･도
시･군･구

붙임 2		사업계획서

자치단체명		사업기간
사 업 비	천원(국고 천원 / 지방비 천원)
횟수/인원		장 소
수탁기관
수탁기관 선정방법
사업개요	○ 사업목적 - ○ 사업내용 □ ○ 추진계획(아래 내용 반드시 반영) □ 프로그램 운영계획, 참여인원계획 * 어울림마당은 모니터링활동조사단 구성여부 및 운영횟수, 만족도( %) □ 홍보계획 등 □ 기타 ○ 세부추진일정
기대효과
홍보방안
예산편성

서식 2		청소년어울림마당 모니터링 실적보고서

□ 시･도 명 :

□ 청소년어울림마당 운영실적

○ 대표어울림마당 운영실적

운영일	어울림마당 사업내용	운영기관	참가인원 (연인원, 명)

○ 시･군･구 어울림마당 운영실적

□ 시･군･구 1

운영일	어울림마당 사업내용	운영기관	참가인원 (연인원, 명)

□ 시･군･구 2, 3, 4....

운영일	어울림마당 사업내용	운영기관	참가인원 (연인원, 명)

□ 청소년어울림마당 모니터링 활동조사표

청소년어울림마당 모니터링활동 총괄표(A면)
청소년어울림마당명
모니터링활동조사단			( )청소년활동진흥센터 ○○○, ○○○ 등
행 사 개 요
행 사 일 시		년 월 일( 요일) 시~ 시
행 사 장 소
참 가 인 원		명 정도
주요프로그램
종 합 의 견
잘 된 점
개선 사안	즉시 개선 사안
	장기 개선 사안
총 평

청소년어울림마당 모니터링활동 세부조사표 (B면)
어울림마당명							일자
항목	세부항목		만족도						모니터링 내용
			5	4	3	2		1
프로 그램	프로그램제공자로서 청소년참여도
	프로그램의 내용의 적정성 및 창의성
	관객으로서의 청소년 호응도
지도자	지도자 역할 및 배치
	안전관리
활동 장소	장소 선정의 적절성 및 일관성
	무대/장비의 적절성
	공간/설비의 안전성
홍 보	프로그램홍보 □ 청소년활동정보서비스에 일정 등록 여부 등
	행사장 안내 및 홍보
청소년 참 여	청소년관객(수)		약 명
	일반참가자(수)		약 명
인터뷰	대 상 구 분		인 원						내 용
	청소년(프로그램제공자)
	관객청소년
	지도자
	기타

서식 3		청소년어울림마당･동아리 정산보고서

□ 시･도 명 :

□ 보조금 정산결과

○ 총괄표

(단위 : 원)

구분	교부액	집행액	반납금액
			합계	집행잔액	발생이자
국고
지방비
계

○ 세부내역

(단위 : 원)

구분	교부액	집행액	반납금액
			합계	집행잔액	발생이자
○○어울림마당
○○○ 동아리

위와 같이 2017년도 청소년활동지원 사업에 대한 정산보고서를 제출합니다.

20○○. 1.  .

○○○시･도지사(인)

여성가족부장관 귀하

서식 4		청소년어울림마당･동아리 사업결과보고서

1. 사업개요

2. 사업결과

□ 사 업 결 과

○ 청소년어울림마당 사업결과

□ 추진개요

∙ 목    적 :

∙ 사업기간 :

∙ 추진 현황

구분	어울림마당 사업내용	운영기관	운영횟수	프로그램 운영횟수	참가인원 (연인원, 명)
합계
시 ･ 도명
시 ･ 군 ･ 구 명
시 ･ 군 ･ 구 명

□ 청소년어울림마당 모니터링 활동결과

지역	상반기				하반기
	프로그램	지도자	활동공간	홍보	프로그램	지도자	활동공간	홍보
평균점수
시 ･ 도명
시 ･ 군 ･ 구명

○ 청소년동아리 사업결과

□ 추진개요

∙ 목    적 :

∙ 사업기간 :

∙ 추진 현황

지역	총괄 운영기관	동아리수 (개)	참가인원 (명)	어울림 마당 활동횟수	연간 활동횟수	동아리활동내용
계
시 ･ 도명
시 ･ 군 ･ 구명

○ 지역동아리연합회 활동결과

□ 추진개요

∙ 목    적 :

∙ 사업기간 :

∙ 추진 현황

지역	총괄 운영기관	동아리수 (개)	참가인원 (명)	연합회 활동횟수	연합회활동내용
계
시 ･ 도명
시 ･ 군 ･ 구명

서식 5		참고 : 개인정보 수집･활용 동의서(예시)

∎ 관리부서 : ○○○청소년수련시설/단체/학교 ○○○부

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용  [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의 하십니까        □동의함       □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

20    년      월       일

성    명 :               (인)

○○○○청소년수련시설/단체/학교장 귀하

서식 6		참고 : 청소년동아리 지원 신청서(예시)

동아리 명
창 립 일			회 원 수
대표청소년	성명		지도자	성명
	연락처			연락처
카페주소			E-mail
분 야			소 속
동아리 소개
활동목적 ･ 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)
위와 같이 청소년 동아리 지원 사업을 신청합니다. 년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인) ○○시도 귀하

서식 7		참고 : 청소년활동 연간계획서(예시)

동아리명
구 성 일	20 년 월 일
구성목적
지 난 활동경력 (수상내역 등)
월별 활동계획	월	활동계획
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12

서식 8		참고 : 청소년동아리 관리카드(예시)

동아리명			소 속
활동분야
창립일자
활동목적
회 원 수
대표자	이름
	연락처
	이메일
지도자	이름
	연락처
	이메일
동아리소개 (구체적으로)
2016 활동 계획 (구체적으로)
동아리의무사항	▷ 청소년 동아리관련 행사참여(발대식, 동아리 공연, 교육 등)
기관명

서식 9		참고 : 지역동아리연합회 지원 신청서(예시)

동아리 명
대표청소년	성명		지도자	성명
	연락처			연락처
분 야			소 속
동아리 소개
참가 목적 및 연합회 활동 계획
위와 같이 지역 청소년 동아리연합회 참여를 신청합니다. 년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인) ○○시･도/시･군･구 귀하

서식 10		참고 : 청소년어울림마당 운영기관 선정 기준(예시)

기준	배점	항목	비고
합계	100
기관의 업무능력 (40)	10	□기관의 구성 및 운영이 공공성을 띠고 있으며, 지역의 청소년 활동 활성화에 기여하였는가?
	15	□지역의 인적, 물적 자원 네트워크를 효과적으로 구축하여 운용할 수 있는가?
	10	□담당 실무자는 전문성을 확보하고 있는가? (청소년지도사 자격증 보유 여부 등)
	5	□어울림마당을 운영･관리할 충분한 인원이 확보되었는가?
사업 내용의 적절성 (40)	10	□지역 청소년 활동의 활성화에 기여할 수 있는 프로그램으로 구성 되었는가?
	10	□어울림마당 공간이 지속적으로 운영 및 개발･유지될 수 있는가?
	10	□어울림마당 운영계획이 체계적으로 수립되었는가? (홍보, 청소년참여 등)
	10	□청소년 안전 대책이 적절하게 구비되었는가?
예산의 적절성 (20)	10	□예산 항목은 어울림마당 운영 목적에 맞게 제시 되었는가?
	10	□세부 산출내역이 근거에 의하여 적절하게 제시되었는가? (운영자 및 강사 수당, 출연자 실비보상비의 적정성, 활동 재료, 홍보물, 시설비의 적정성)

▪매우 그렇다 : 10~9 / 그렇다 : 8~7 / 보통 : 6~5 / 그렇지 않다 : 4~3 / 전혀 그렇지 않다 : 2~1

서식 11		참고 : 청소년동아리 지원대상 선정 기준(예시)

기준	배점	항목	비고
합 계	100
동아리 구성 (30)	10	□동아리 운영 기관이 공공성을 띠고 있으며, 지역의 청소년 활동 활성화에 기여하였는가?
	5	□청소년(만9~24세) 10명 이상으로 구성되었는가?
	5	□연중 12회 이상 정기적으로 활동할 수 있는가?
	10	□동아리 지도자가 배치되어 있는가? (청소년지도사 자격증을 보유한 지도자, 학부모, 교사 등)
사업 내용의 적절성 (50)	10	□구성 이후 1년 이상 활동 경력을 보유하고 있는가?
	10	□활동 내용이 창의적이고, 청소년의 역량 강화에 기여할 수 있는가?
	10	□향후 지역 청소년 활동의 활성화에 기여할 수 있는가?
	10	□전년도 활동 결과 우수한 성과를 거두었는가?
	10	□청소년 안전 대책이 적절하게 구비되었는가?
예산의 적절성 (20)	10	□예산 항목은 청소년 동아리 운영 목적에 맞게 제시 되었는가?
	10	□세부 산출내역이 근거에 의하여 적절하게 제시되었는가? (운영자 및 강사 수당, 출연자 실비보상비의 적정성, 활동 재료, 홍보물, 시설비의 적정성)

▪매우 그렇다 : 10~9 / 그렇다 : 8~7 / 보통 : 6~5 / 그렇지 않다 : 4~3 / 전혀 그렇지 않다 : 2~1

【붙임 5】

2017년도 ○○청소년활동진흥센터 보조금 정산서

1. 보조사업명 :

2. 보조사업 개요

□ 목    적

□ 사업기간

□ 주요내용

3. 정산 총괄표

(단위 : 원)

예 산 액			집 행 액			집 행 잔 액(불용액)
계	국 비	지방비	계	국 비	지방비	계	국 비	지방비

[보조금 불용액 내역]

(단위 : 원)

항목	세부내역	불용액	불용사유
합계

[결산이자 내역]         원

3. 집행 세부내역

[총괄표]

(단위 : 원)

항목	예산액		집행액		집행잔액
	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비
인건비
경상비
사업비
기 타
총 계

[집행 세부내역]

(단위 : 원)

항 목	예산액	집 행 액		집행잔액
		세부내역	집행금액
합계
인건비
경상비
사업비
기타

[항목별 집행내역]

(단위 : 원)

항목	세부항목	예산액	국비		지방비		집행액 총계	잔액 총계
			집행액	잔액	집행액	잔액
합계
인건비	기본급
	수당
	복리후생비
	기타제수당
	기관부담금
	법정충당금 (퇴직급여)
	소계
경상비	일반수용비
	여비
	제세공과금
	교육비
	성과급
	기타
	소계
사업비	운영전략
	핵심기능사업
	정책과제사업
	지역특성화사업
	소계

【붙임 6】

2017년도 ○○청소년활동진흥센터 운영 결과보고서

Ⅰ. 개 요

기 관 명
사 업 명
사업기간
사 업 비		국 비
		지방비
사업목적
사 업 추진방법

Ⅱ. 계획대비 사업추진 실적

시기 (분기)	’17년도 사업계획	시기 (분기)	추 진 실 적
1분기		1분기
2분기		2분기
3분기		3분기
4분기		4분기

Ⅲ. 주요 성과

1. 운영전략 관리

				《주요성과(총평)》

□

○

2. 핵심기능사업

				《주요성과(총평)》

가. 지역 청소년활동 요구조사

□

○

나. 청소년활동프로그램 개발 및 보급

□

○

다. 지역 청소년지도자 역량개발 지원

□

○

라. 지역 청소년활동 홍보 지원

□

○

마. 지역 청소년활동 정보 제공

□

○

바. 지역 유관기관 연계･협력

□

○

3. 정책과제 사업

				《주요성과(총평)》

가. 청소년수련활동인증제 운영지원

□

○

나. 청소년자원봉사 활성화 지원

□

○

다. 청소년수련활동 신고 지원

□

○

라. 청소년안전 관리 지원

□

○

마. 청소년성취포상제(국제, 국내) 운영지원

□

○

4. 지역특성화 사업

				《주요성과(총평)》

Ⅳ. 자체평가

1. 사업추진결과 잘된 점

2. 부진한 점, 사업추진상의 문제점 및 애로사항 등

3. 향후 발전방안

Ⅴ. 추진사업 성과물(자료목록)

번호	자료유형	성과물 명칭	수량(분량)
1
2
3
4

※ 지역 청소년활동 요구조사 및 활동프로그램 개발 결과물 첨부

※ 홍보 및 정보제공 등 성과물 첨부

【붙임 7】

2017년도 청소년활동진흥센터 종합운영 추진실적

※ 2017년도부터는 시도센터 실적은 온라인으로 관리되며, 아래의 양식은 시스템 구축에 따라 변경될 수 있음

’17년도 사업총괄표

사업영역	사 업 명	예산액 (단위 : 천원)
1. 운영전략 관리	①
	②
	③
	④
	개 사업
2. 핵심기능 사업	①
	②
	③
	④
	⑤
	⑥
	개 사업
3. 정책과제 사업	①
	②
	③
	④
	⑤
	개 사업
4. 지역 특성화 사업	①
	②
	개 사업
4개 영역	총 ◯개 사업
5. 수탁사업	①
	②
	개 사업

Ⅰ. 핵심기능사업

1. 지역청소년활동 요구조사

1-1. 요구조사 내용

요구조사명
조사기간
조사방법
대 상
인 원
조사내용
요구조사 수행방법	□ 연구용역 운영(전체) □ 조사까지 시행 후 결과분석만 의뢰(개인 또는 업체 계약방식) □ 센터의 담당자가 직접수행
주요결과

1-2. 요구조사 결과 활용실적

설명회,컨설팅	결과제공	기타	계

1-3. 요구조사 결과 보급 내용

NO	보급방식	기간(일자)	대상	보급 주요내용(간략)
	□ 설명회, 컨설팅 □ 결과제공 □ 기타

2. 청소년활동프로그램 개발 및 보급 실적

2-1. 프로그램 개발 및 보급 현황

개발현황				보급현황
공모	자체	기타	합계	설명회 /컨설팅	시범운영	결과제공	기타	합계

2-2. 프로그램 개발 내용

NO	개발방식	프로그램명	개발기관명	주요내용(간략)
	□공모 □자체개발 □기타

2-3. 프로그램 보급 내용

NO	보급방식	기간(일자)	대상	보급 주요내용(간략)
	□설명회, 컨설팅 □시범운영 □결과제공 □기타

3. 지역 청소년지도자 역량강화 교육 등 실적

3-1. 추진실적 총괄표

(단위 : 건수)

정책사업 교육					②역량강화 교육(정책사업 외)
인증제	봉사활동	신고안전	포상제	합계	교육 /연수	학습 동아리	기타	합계

3-2. 역량강화 교육(정책사업 외) 실적

NO	구분	사업명	일자 (기간)	대상 및 (순)인원	내용(간략작성)	만족도 (점수)
	□교육, 연수 □학습동아리 □기타

3-3. 교육 참여 기관 운영 실적

교육 구분	청소년시설 수			청소년단체		기타 유관기관		합계
	지역 시설수	참가 기관수	참가 인원	참가 기관수	참가 인원	참가 기관수	참가 인원	참가 기관수	참가 인원
정책사업
역량강화교육

4. 청소년활동 홍보 실적

4-1. 홍보실적 총괄표

(단위 : 건)
센터 자체홍보				지역 홍보지원
언론매체	정기 간행물	기타	합계	언론매체	정기 간행물	기타	합계

4-2. 홍보지원 실적 주요내용

NO	일자(기간)	분류	홍보 주요내용(간략작성)
1		□언론매체 □정기간행물 □기타

※ 자체 홍보실적은 별도관리

5. 청소년활동 정보제공 실적

(단위 : 건수)

종합정보서비스 정보제공건수	청소년활동 정보제공 건수	정보제공 유형별 건수
		홈페이지	SNS	자료제공	기타
진흥원 일괄추출

5-1. 지역 청소년활동 정보제공 실적

NO	일자(기간)	방법	대상	정보제공 주요내용(간략작성)
1		□홈페이지 □SNS □자료제공 □기타

6. 청소년활동 네트워크 구축 실적

6-1. 지역 청소년활동 네크워크 구축 현황 총괄표

(단위 : 개수)

청소년기관	교육기관	행정기관	언론기관	기타	총계

6-2. 청소년활동 네트워크 구축 실적 총괄표

NO	공동협력사업 운영		기타협력		유관기관 협의체 운영		합계
	건수	기관수	건수	기관수	횟수	참여기관수	건수	기관수

6-2-1. 청소년활동 네트워크 구축 운영내용

협력구분	사업명	일자	기관명	대상 및 인원	내용
□협력사업 □기타협력 □협의체

Ⅱ. 정책과제 사업 실적

1. 청소년수련활동 인증제도 운영지원 실적

1-1. 청소년수련활동인증제 운영지원 총괄 현황표

(단위 : 건수)

분기	인증신청				인증수련활동 유지				현장방문 실태점검	심사지원
	신청 건수	인증 건수	신청 기관수	신규 기관수	유지 건수	운영 기관수	수련시설 보유현황			형식 요건	이행여부확인
							기관수	보유율
1분기
…
계					해당 없음

1-2. 인증 신청현황

NO	접수 일자	신청프로그램				의무인증 해당여부		기관 정보			인증 여부
		활동 유형	활동 영역	프로 그램명	유효 기간	일정 규모	고위험	기관명	기관 유형	신규 여부
1
…

1-3. 인증수련활동 유지현황

･1-3-1. 유지건수

NO	인증 번호	프로그램						의무인증 해당여부		기관 정보
		활동 유형	활동 영역	학교 단체	프로 그램명	유효기간		일정 규모	고위험	기관명	기관 유형
						인증년도	종료년도
1
…

･1-3-2. 운영기관수

국가/ 지자체	기타 공공 기관	청소년수련시설						청소년 단체	청소년 이용 시설	청소년 보호복지 시설	학교/ 교육청	일반	합계
		특화시설	수련관	수련원	문화 의집	야영장	유스 호스텔

1-4. 청소년수련활동인증제 현장방문 실태점검 현황

순번	구분	일자	운영기관	주요 내용 (방문사유 및 확인 결과)
1	수시(합동)점검/ 실태확인
…

1-5. 청소년수련활동인증제 심사지원 현황

(단위 : 수)

구분	형식요건 검사	이행여부 확인 심사
1월
…

2. 청소년수련활동 신고제도 지원

2-1. 청소년수련활동 신고 지원 총괄 현황

(단위 : 건수)

구분	정보제공 건수	신고처리현황			모니터링 활동
		신고건수	신고수리 검토보고 제출	처리율
1분기
…
계

2-2. 정보제공 현황

NO	일자	프로그램명	운영기관명	정보제공 내용
1
…

2-3. 모니터링 활동 현황

NO	모니터링 일자	프로그램명	운영기관명	모니터링 결과
1
…

3. 청소년활동 안전관련 교육 및 홍보 지원 실적

3-1. 안전관련 교육 총괄 현황

(단위 : 횟수, 인원)
교육		설명회･간담회
횟수	인원	횟수	인원

3-1-1. 안전관련 교육 운영실적

NO	일자	장소	참석대상	인원	운영결과
					교과목	주요편성 내용
1					인증신청자 교육/ 인증제 사후관리 교육/ 신고제/안전교육/기타
…

3-2. 설명회 및 간담회 운영실적

NO	일자	장소	참석대상	인원	운영결과
					구분	주요편성 내용
1					인증제 /신고제/기타
…

3-3. 홍보운영 실적 주요내용

NO	구분	일자(기간)	홍보결과
			홍보내용	세부내용
1	현장소통/언론/ 미디어/온라인/ 정기간행물/기타		인증제/신고제/ 안전의식함양/기타
…

4. 청소년자원봉사활동 활성화

4-1. 청소년자원봉사 실적

자원봉사 정보제공 건수	참여 인원 수	운영터전 수				터전 모니터링		교육실적 수
		기존	신규	취소 중단	합계	기관수	횟수	두볼터전	봉사교육	합계

4-2. 청소년자원봉사활동 교육 실적

NO	교육명	일자	장소	대상	인원	내용
1
2

4-3. 세계청소년자원봉사의 날(GYSD) 실적

운영건수				봉사자 인원
청소년 (개인)	가족	동아리단체	합계	청소년 (개인)	가족	동아리단체	합계

5. 청소년성취포상제 운영지원 실적

5-1. 운영기관 현황

					(단위 : 개소)
구분	청소년 시설･단체		정부기관 공공기관	교급					종교 단체	기타	합계
				초		중	고	대
국제형
국내형(자기도전)

5-2. 포상지도자 관리 운영 및 참가청소년 현황

(단위 : 인원, 횟수)

구분	포상담당관 인원 수	교육 등		신규 참가 청소년 인원수				포상 청소년 인원수
		횟수	인원	동장	은장	금장	총계	동장	은장	금장	총계
국제형
국내형(자기도전)

5-3. 청소년성취포상제 교육 등 지원실적 현황

NO	구분	사업명	일자	장소	대상 및 인원	주요내용(간략작성)
1	□국제형 □국내형
2

Ⅲ. 지역특성화 사업 실적

NO	사업명	기간	대상	내용	예산
1					천원
2					천원
3					천원

※ 예산은 연간 총 사업예산액으로 작성

Ⅳ. 수탁사업 실적

NO	사업명	사업기간	대상	주요내용(간략작성)	예산
1					천원
2					천원
3					천원

※ 보조금(매칭되는 지방비 포함)이외 별도 예산으로 수탁받은 사업. 예산은 연간 총 사업액 작성

【붙임 1】

국고보조금 교부신청서

사 업 명
신 청 자	주 소
	기 관 명					전화번호
	대표자명
교부신청금액	일금 원(￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	계	국고보조금		지방비	기금		자부담		기타
사업개요	○ 보조사업의 목적 ○ 사업기간 ○ 사업내용 □ □ □
보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의거 ○ ○ ○ ○ 사업 국고보조금을 신청합니다. 20 년 월 일
붙임 : 1. 사업계획 총괄표 1부 2. 사업계획서 1부

【붙임 2】

청소년시설 확충사업 총괄표

구 분	개소	( )년도 예산내역(백만 원)
		국 고	시도비	시군구비	기타	계
청소년수련관 건립
청소년수련원 건립
청소년문화의집 건립
청소년야영장 건립
청소년특화시설 건립
청소년수련원 건립
시설 기능보강
합 계

【붙임 3】

청소년수련시설 건립 사업계획서

관할자치단체
시 도			시군구
사업개요
사 업 명
사업주체
사업위치
사업기간
총사업비	천원		국고 신청액	천원
사업내용
부지면적	㎡		건축연면적	㎡
건물규모	지하 층	지상 층	수용정원	명(숙박 명, 야영 명)
주요시설	구체적인 사업내용 별첨 가능
시설건립비					(단위 : 천원)
	계	국고	지방비		기타
			시･도	시군구
총사업비
시작년도(20XX)
：
종료년도(20XX)
부지매입비					(단위 : 천원)
	계	국고	지방비		기타
			시･도	시군구
( )년도
추진실적
진행상태	○준비 중	○설계 중	○공사 중	○사업완료
추진계획 및 실적	추진일정		추진계획	추진실적	첨부물
	세부사업계획, 부지확보완료(예정)일				예정공정표
	기본설계완료(예정)일				기본설계협의내용
	실시설계완료(예정)일
	착공(예정)일
	준공(예정)일				준공･정산보고서
	개관(예정)일				개관보고서

※ 부지확보, 재정투융자심사 등 사전절차 이행서류(신규사업 필수) 및 지방비 확보근거자료 별첨

【붙임 4】

청소년수련시설 기능보강 사업계획서

관할자치단체
시 도					시군구
사업개요
사 업 명
사업주체
시설현황	주 소											안전등급
	부지면적	㎡		건축연면적			㎡			준공년월일
	건물규모	지하 층, 지상 층			수용정원			명			(숙박 명, 야영 명)
	주요시설
사업기간
총사업비	천원				국고 신청 액				천원
사업내용
세부내역	구체적으로 작성, 부족할 경우 별도 첨부
예산내역													(단위 : 천원)
	계		국고		지방비								기타
					시･도				시군구
총사업비
시작연도(20XX)
:
종료연도(20XX)
추진실적
진행상태	○ 준비 중		○ 설계 중			○ 공사 중			○ 사업완료
추진계획 및 실적	추진일정					추진계획			추진실적				첨부물
	세부사업계획 수립완료(예정)일												예정공정표
	설계완료(예정)일
	착공(예정)일
	준공(예정)일

※ 지방비 확보근거자료 별첨

【붙임 5】

청소년시설 확충사업 변경 계획서

1. 변경개요

구 분	당 초	변 경(안)
○ 위 치 ○ 시설규모 □ 부 지 □ 연면적 ○ 예 산 ○ 사업기간 □ □ □

2. 변경사유

3. 변경에 따른 문제점

4. 계획변경에 따른 세부 추진계획 1부(공사일정, 예산확보 등)

5. 변경 시 기타 부대사항 명시

첨부 1. 변경예정지의 부지현황사진 1부.
2. 변경예정지의 위치도 1부.
3. 시･도 검토의견(기초 자치단체의 경우 필수)

【붙임 6】

분기별 청소년시설 확충사업 국비집행현황

(단위 : 백만 원)

지역	사업명	총사업비			예산액	교부액	집행액	집행잔액	집행 부진 사유	집행 계획 및 금액
		계	국비	지방비

【붙임 7】

청소년시설 확충사업 정산보고서

1. 보조사업명 :

2. 보조사업 개요

□ 사업기간 :

□ 사업내용 :

□ 현 사업추진상황 : 설계중  / 설계완료  / 공사중 / 공사완료 중 택1

※ 공사중인 경우 공정률 기제 : 공사중(공정률  %)

3. 보조금 예산집행 현황

□ 국 비

(단위 : 천원)

예 산 액	교 부 액	집 행 액	불 용 액	이 월 액

□ 지방비

(단위 : 천원)

예 산 액	집 행 액	불 용 액	이 월 액

□ 이자발생 :        원(국비 :        원, 지방비 :        원)

4. 보조금 예산집행 내역

□ 국 비

(단위 : 천원)

지출일자	예산비목	지출내역	지출액	비 고
계

□ 지방비

(단위 : 천원)

지출일자	예산비목	지출내역	지출액	비 고
계

5. 국비 집행잔액 사용시(국가균형발전특별법 제44조 제2항 관련)

(단위 : 천원)

지출일자	예산비목	지출내역	지출액	비 고
계

상기와 같이 20   년도 국고보조사업에 대한 정산보고서를 제출합니다.

20    .      .      .

시･도지사                (인)

여성가족부장관 귀하

【붙임 8】

청소년시설 확충사업 준공보고서

사업명
예산액	계	원		국 고	원			지방비	원
집행액	계	원		국 고	원			지방비	원
집 행 내 역	구 분		설계금액				집행금액
	도 급 금 액		원				원
	관 급 금 액		원				원
	계		원				원
사 업 기 간	계 약 일					착 공 일
	준 공 일
(현황사진 : 2매) : 원경, 근경 각 1매

【붙임 9】

건립심의위원회 구성현황

자문단 명칭 :
순번	성명	소 속	연령	최근경력(3년)	학 력	현재 직업

【붙임 10】

건립심의위원회 운영결과

자문단 명칭 :
회수	시설계획		운영결과
			프로그램	지도사	운영방법	기 타

【붙임 1】

청소년지도사 모집 공고(안) 예시

1. 모집인원 : ○○ 명

※ 17개 시･도는『계속 근무자』해당시설을 제외하고 시설별 모집현황 공고하기 바랍니다.

연번	시설명	위 치	채용인원	비고

2. 응시자격

○ 청소년지도사 자격증을 취득(청소년지도사 자격검정에 응시하여 필기 및 면접시험에 합격하고 해당연도 자격연수 신청자 포함)하고 창의적으로 청소년활동을 전담･지도할 수 있는 투철한 사명감을 갖춘 자

○ 청소년 분야의 전문지식을 갖추고 그 직무를 성실하게 수행할 수 있는 능력과 역량을 갖춘 자

□ 청소년관련 전문연수 이수 등 자기계발과 역량 강화를 위해 노력하고 청소년활동 실기 및 실무능력을 갖춘 자

□ 청소년의 특수성을 감안하여 청소년을 이해하고 청소년 분야에 폭 넓은 지식과 비전을 소유한 자로 신분상 결격사유가 없는 자

○ 기타 청소년시설에서 요구하는 구체적인 자격요건 및 그 자격을 갖춘 자

3. 전형방법 및 선발원칙

○ 전형방법 : 서류심사 원칙(* 필요시 면접 및 실기 가능)

○ 선발원칙(* 반드시 청소년지도사 자격증 보유자를 선발)

□ 청소년지도사 자격증 취득자(청소년지도사 자격검정에 응시하여 필기 및 면접시험에 합격하고 해당연도 자격연수 신청자 포함*)로서 청소년활동을 성실하게 전담･지도할 수 있는 자로서 위 자격요건을 구비한 자

□ 제1지망 지원자중 자격요건에 해당하는 자가 없을 경우 제2지망 지원자 중에서 유자격자 선발

□ 제2지망 지원자중에서도 자격요건에 해당하는 자가 없을 경우에는 지원자 중에서 자격 및 경력 등을 고려하여 선발

4. 근무조건 등

○ 계약기간

□ 계속근무자 : 2017. 1 ~ 2017. 12(12개월)

□ 신규채용자 : 채용일 ~ 2017. 12월말까지

○ 근무시간 : 근로기준법 준용

○ 근 무 지 : 해당 청소년수련시설

○ 보    수 : 1급 월188만원, 2급 월178만원, 3급 월172만원

○ 복리후생 : 국민연금, 건강보험, 고용보험, 산재보험 가입 등

○ 퇴직급여 : ｢근로자퇴직급여 보장법｣ 적용

※ 기타사항은 해당 청소년수련시설의 규정 및 근로기준법 등을 적용

5. 응모 구비서류

○ 지원신청서【붙임 2】

○ 주민등록등본 1부

○ 최종학교 졸업증명서 1부

○ 자격증 사본 및 각종 경력증명서 각 1부

○ 각종 교육 이수 증빙서류 사본 각 1부

6. 접수기한 및 접수방법

○ 접수기한 : 201x. 0.00~201x. 0.00까지(* 토･일요일 제외)

○ 접수방법 : 우편, E□mail, 직접방문 제출(우편접수는 마감일 도착분에 한함)

○ 접 수 처 : 시･도 청소년담당과 또는 해당 청소년시설

○ 기    타 : 제출서류는 일체 반환하지 않음

7. 기타사항

○ 2017년도 공공 청소년수련시설 청소년지도사 모집과 관련한 자세한 사항은 ○○시/도 ○○○과(전화번호)로 문의하여 주시기 바랍니다.
☞ 각 시/도별로 자체실정에 맞게 양식 변경 가능

【붙임 2】

청소년지도사 모집 지원 신청서

사 진 (3×4)			성 명
			주민등록번호
			주 소
			연 락 처		/ (휴대전화 : )
			희망시설		1지망 : / 2지망 :
학력	년 월			학교 졸업
	년 월			대학교 대학 과(전공) 년 재학･졸업
	년 월			대학교 대학(원) 과(전공) 년 재학･졸업
자격증	청소년지도사 급 (자격번호 : )
	(자격번호 : )
	(자격번호 : )
자기소개	(경력사항 등)
위와 같이 2017년도 공공 청소년수련시설 청소년지도사 모집에 따른 지원 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) ○ ○ 시･도지사 귀하
※ 붙임 : 1. 주민등록등본 2. 최종학교 졸업증명서 3. 자격증 사본 및 각종 경력증명서(해당자에 한함) 4. 각종 교육 이수 증빙서류 사본(해당자에 한함)

☞ 각 시･도별로 자체실정에 맞게 양식 변경 가능

【붙임 3】

표준 근로계약서

(이하 “갑”이라 함)과(와)            (이하 “을”이라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일 근무, 주휴일 매주   요일

6. 연차유급휴가 : 요건에 해당하는 자에 한하여 근로기준법에 정하는 바에 따라 부여함

7. 임  금

□ 월급(기본급) :                    원

□ 상여금 : 없음 (    ),   있음 (    )             :            원

□ 기타급여(제수당 등) : 없음 (    ),   있음 (    )

･             :             원   ･           :            원

･             :             원   ･           :            원

□ 임금지급일 : 매월       일(휴일의 경우는 전일 지급)

□ 지급방법 : 을에게 직접지급(    ),  예금통장에 입금(    )

8. 기  타

□ 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의함

년      월      일

(갑) 사업체명 :                   (전화 :                )

주    소 :

대 표 자 :                   (서명)

(을) 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :                   (서명)

(참고) 유의사항

□ 연장･야간 및 휴일 근로시 통상임금의 100분의 50 이상을 가산하여 지급

□ 4대보험 사용자부담금 및 퇴직적립금은 임금 외에 별도 예산으로 지급

(임금에서 공제하는 것은 불법 사항임)

【붙임 4】

국고 보조금 교부 신청서

사업명	2017년도 청소년지도사 배치 지원 사업
신청자	시도명
	부서명			담당자명
	전화번호			이메일
교부신청액	일 금 원 (￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	합 계		국비		지방비
사업 개요	◦ 사업기간 : 2017.1.1~12.31까지(12개월) ◦ 사업내용 : 청소년지도사 배치 지원 □ 청소년수련관 : ○○명(1급 ○명, 2급 ○명, 3급 ○명) □ 청소년문화의집 : ○○명(1급 ○명, 2급 ○명, 3급 ○명) □ 청소년수련원 : ○○명(1급 ○명, 2급 ○명, 3급 ○명) 합 계 : ○○○명(1급 ○명, 2급 ○명, 3급 ○명)
보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조 및 동법 시행령 제7조에 의거 위와 같이 보조금 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인/시･도지사 (인) 여성가족부장관 귀하
붙 임 : 2017년도 청소년지도사 배치 계획 1부 (붙임4□1 서식)

【붙임 4□1】

2017년도 청소년지도사 배치 계획

(시도명 :               )

(단위 : 천원)

시설명		급수	성 명	성별	나이 (만)	계속 신규	근무기간	’17 예산액			비 고
								국비	지방비	계
청소년수련관	○○○ 청소년수련관	2급	홍길동	남		계속	’15.1~계속	00,000	00,000	00,000
	○○○ 청소년수련관	1급				신규	’17.1~12
	○○○ 청소년수련관
						□□□□□	작성 예시	□□□□□□□□
	○○○ 청소년수련관
	○○○ 청소년수련관
	○○○ 청소년수련관
	소 계
청소년문화의집	○○○ 청소년문화의집
	○○○ 청소년문화의집
	○○○ 청소년문화의집
	○○○ 청소년문화의집
	소 계
청소년수련원	○○○ 청소년수련원
	○○○ 청소년수련원
	소 계
합 계

▶ 작성시 유의사항

○ 보조금 신청 기일까지 미 채용(배치) 시 기 통보한 수련시설별 배정인원(급수기재) 및 예산액을 기재(* 추후 채용현황 제출)

○ 양식 변경 금지

【붙임 5】

2017년도 (상반기) 청소년지도사 배치 추진실적

(시도명 :               )

□ 시설별 예산 집행 현황

(단위 : 천원)

시설명		급수	성 명	성별	나이 (만)	계속 신규	근무기간	’17(상반기) 예산 집행현황			비 고
								국비	지방비	계
청소년수련관	○○○ 청소년수련관	2급	홍길동	남		계속	’15.1~계속	00,000	00,000	00,000
	○○○ 청소년수련관	1급				신규	’17.1~12
	○○○ 청소년수련관
						□□□□□	작성 예시	□□□□□□□□
	○○○ 청소년수련관
	○○○ 청소년수련관
	○○○ 청소년수련관
	소 계
청소년문화의집	○○○ 청소년문화의집
	○○○ 청소년문화의집
	○○○ 청소년문화의집
	○○○ 청소년문화의집
	소 계
청소년수련원	○○○ 청소년수련원
	○○○ 청소년수련원
	소 계
합 계

※ 작성시 유의사항 : 양식 변경 금지

ㅇ 중도 퇴직자의 경우 발생 시 근무기간에 전･후임자 연계 작성

ㅇ 예산 집행액은 당해 반기 집행액을 기재

ㅇ 반기 종료후 익월 31일까지 제출

□ 청소년지도사 배치기준 준수 현황

구 분	시설명	수용정원	청소년기본법 시행령 상 청소년지도사 배치기준(A)				2017년 현재 배치현황(B)				증감(C=B□A)
			1급	2급	3급	계	1급	2급	3급	계	1급	2급	3급	계	기준 충족여부
청소년 수련관	□□청소년수련관	420	1	1	2	4	1	2	1	4	0	1	□1	0	○
	○○청소년 수련관	750	1	1	3	5	0	2	3	5	□1	1	0	0	×
	소 계
청소년 문화의집	○○문화의집
	××문화의집
	소 계
청소년 수련원	○○수련원
	××수련원
	소 계
합 계

【붙임 6】

2017년도 청소년지도사 배치 지원 사업 결과 및 정산보고서

1. 시･도명 :

2. 배치 지원 사업 추진실적 : 붙임6□1(서식)

3. 고객만족도 설문조사 결과(시･도별) : 붙임6□3(서식)

시설수(개)	프로그램(개)	항목별 조사결과
		1	2-1	2-2	2-3

4. 보조금 예산집행 내역

(단위 : 원)
예 산 액			집 행 액			집 행 잔 액			발 생 이 자
계	국 비	지방비	계	국 비	지방비	계	국 비	지방비	계	국 비	지방비

위와 같이 2017년도 청소년지도사 배치 지원 사업에 대한 결과 및 정산보고서를  제출합니다.

2018 .  1.    .

시 ･ 도지사   (인)

여성가족부장관 귀하

【붙임 6□1】

2017년도 청소년지도사 배치 지원 사업 추진실적

□ 예산 집행현황

(단위 : 원)

시설명		급수	성명	성별	근무기간	예산 집행현황								비고
						예산액		집행액		집행잔액		발생이자
						국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비
청소년수련관		1급	000	남	’17. 1~12
	소 계		명
청소년문화의집
	소 계		명
청 소 년 수련원
	소 계		명
총 계			명

※ 작성요령

○ 중도 퇴직자의 경우 발생 시 근무기간에 전･후임자 연계 작성

○ 예산액, 집행액, 집행잔액, 발생이자 기재(국비, 지방비 구분)

【붙임 6□2】

설문지(청소년지도사 배치지원 사업)

○ 본 설문지는 청소년수련시설 이용자의 의견을 수렴하여 청소년들에게 더 좋은 시설 운영환경 등을 제공하기 위한 목적으로 활용할 예정이오니 각 질문에 정성껏 답해 주시면 감사하겠습니다.

⋇ 각 해당 질문 만족도 체크 란에 “⋁"표시를 해주시고, 단답형은 요점만 간략히 작성하여 주시기 바랍니다.

기본사항

학 교 명	교 급	성 별
	초( ) 중( ) 고( )	남 ( ) 여( )

프로그램에 대한 사항

Ⅰ. 다음은 참여한 프로그램 전반에 대한 만족도에 관한 질문입니다.

프로그램명	매우만족	만족	보통	불만족	매우 불만족
	⑤	④	③	②	①
	⑤	④	③	②	①

Ⅱ. 다음은 각 분야별 만족도를 알아보기 위한 질문입니다.

분 야	항 목	매우 그렇다	그런 편이다	보통 이다	그러하지 않다	매우 그러하지 않다
프로그램	1. 나는 적극적으로 참여하였다.	⑤	④	③	②	①
	2. 자발적인 선택에 의해 이루어졌다.	⑤	④	③	②	①
	3. 흥미롭고 유익했다.	⑤	④	③	②	①
	4. 진행은 나의 수준에 적합했다.	⑤	④	③	②	①
	5. 프로그램 진행을 위한 기자재가 잘 갖추어져 있다.	⑤	④	③	②	①
	6. 프로그램에 대한 사전 안전교육을 받았다.	⑤	④	③	②	①
지도자	1. 친절하다.	⑤	④	③	②	①
	2. 열성적이다.	⑤	④	③	②	①
	3. 활동에 필요한 전문기능을 가지고 있다.	⑤	④	③	②	①
	4. 청소년들을 인격적으로 대우하였다.	⑤	④	③	②	①
	5. 지도자다운 말과 행동을 겸비하였다.	⑤	④	③	②	①
시설/ 환경	1. 활동시설은 청소년에게 맞게 갖추어져있다.	⑤	④	③	②	①
	2. 편의시설(매점, 자판기 등)이 잘 되어 있다.	⑤	④	③	②	①
	3. 시설이용에 대한 안내가 잘 되어 있다.	⑤	④	③	②	①

Ⅲ. 다음은 청소년들이 생각하는 청소년프로그램에 대한 인식조사에 관한 문항입니다.

1. 귀 하는 프로그램에 참여하기 전 어떠한 활동이라고 생각하고 있었습니까?

① 자율적 청소년 활동 ② 학교의무 행사 ③ 자연친화적 활동 ④ 문화체험 활동

⑤ 강압적 극기 활동 ⑥ 공동체 활동 ⑦ 기타 (적어주세요 :                    )

2. 귀 하는 이번 프로그램에 참여한 후 어떠한 활동이라고 생각하십니까?

① 자율적 청소년 활동 ② 학교의무 행사 ③ 자연친화적 활동 ④ 문화체험 활동

⑤ 강압적 극기 활동 ⑥ 공동체 활동 ⑦ 기타 (적어주세요 :                    )

3. 귀 하가 향후 가장 참여하고 싶은 프로그램 한가지 만 선택해주세요.

① 봉사와 협동심 함양에 필요한 프로그램

② 인권폭력 예방에 필요한 청소년 인권보호 프로그램

③ 문화적 감성을 함양하기 위한 프로그램

④ 모험심과 개척정신을 키울 수 있는 프로그램

⑤ 전문적 직업능력을 준비할 수 있는 프로그램

⑥ 환경의식을 함양하기 위한 프로그램

⑦ 과학 및 정보화 능력을 함양하기 위한 프로그램

⑧ 기타(적어주세요 :                                                      )

4. 귀하는 이번 프로그램을 통해 학교교육에서 부족했던 과정이 충족되었다고 생각하십니까?

⑤ 매우 그렇다 ④ 그렇다 ③ 보통이다 ② 아니다 ① 매우 아니다

5. 귀하에게 이번 프로그램이 도움이 되었습니까?(    )

① 예                      ② 아니요

6. 프로그램이 도움이 되었다면 어떤 점이 도움이 되었습니까?

(                                                                        )

Ⅳ. 기타 프로그램에 참여해서 좋았던 점이나 불편한 사항을 적어주세요.

- 끝까지 응답해 주셔서 감사합니다. -

【붙임 6□3】

고객만족도 설문조사 결과

<시･도별 제출양식>

□ 시･도명 :

□ 고객만족도 설문조사결과

○ 시설수(전체) :

○ 프로그램수(전체) :

○ 조사인원(전체) : ○○명

○ 항목별 조사결과

조사항목	조 사 결 과	비 고
1. 전반적인 만족도		평균점수 기재
2. 분야별 만족도		평균점수 기재
2-1. 프로그램		평균점수 기재
2-2. 지도자		평균점수 기재
2-3. 시설/환경		평균점수 기재
3. 인식조사
3-1. 참여 전	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ %	항목별 비율
3-2. 참여 후	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ %	항목별 비율
3-3. 참여희망	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ % ⑧ %	항목별 비율
3-4. 충족여부		평균점수 기재
3-5. 도움여부	① % ② %	항목별 비율
3-6. 도움이된 점		요약기재
4. 기타		요약기재

※ 1. 평균점수 : 5점 만점으로 기재

2. 각 시설별 설문조사결과 첨부

【붙임 6□4】

고객만족도 설문조사 결과

<시설별 작성양식>

□ 시  설  명 :

□ 프로그램명 :

□ 고객만족도 조사결과

○ 조사인원 : ○○명

○ 항목별 조사결과

항 목	조 사 결 과	비 고
1. 전반적인 만족도		평균점수 기재
2. 분야별 만족도		평균점수 기재
2-1. 프로그램		평균점수 기재
2-2. 지도자		평균점수 기재
2-3. 시설/환경		평균점수 기재
3. 인식조사
3-1. 참여 전	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ %	항목별 비율
3-2. 참여 후	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ %	항목별 비율
3-3. 참여희망	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ % ⑧ %	항목별 비율
3-4. 충족여부		평균점수 기재
3-5. 도움여부	① % ② %	항목별 비율
3-6. 도움이된 점		요약기재
4. 기타		요약기재

※ 평균점수 : 5점 만점으로 기재

【참고】

○ 위험도가 높은 청소년수련활동(청소년활동진흥법 시행규칙 별표7)

유형 구분	프 로 그 램 명
수상활동	∙ 래프팅, 모터보트, 동력요트, 수상오토바이, 고무보트, 수중스쿠터, 호버크래프트, 수상스키, 조정, 카약, 카누, 수상자전거, 서프보드, 스킨스쿠버
항공활동	∙ 패러글라이딩, 행글라이딩
산악활동	∙ 클라이밍(자연암벽, 빙벽), 산악스키, 야간등산(4시간 이상의 경우만 해당한다)
장거리 걷기활동	∙ 10Km 이상 도보이동
위험수반활동	∙ 유해성 물질(발화성, 부식성, 독성 또는 환경유해성 등), 집라인(Zip□line), ATV탑승 등 사고위험이 높은 물질･기구･장비 등을 활용하여 이루어지는 청소년수련활동

○ 청소년수련활동 신고제 및 의무 인증 대상

구 분		신고대상	의무인증대상
영리법인, 단체	숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	○	○
	숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	○	×
	비숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	○	○
	비숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	×	×
청소년수련시설	숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	○	○
	숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	○	×
	비숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	○	○
	비숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	×	×
청소년단체	숙박형등 청소년수련활동 (회원 대상 실시의 경우)	×	×
	150명 이상 또는 고위험활동 (비회원 대상 실시의 경우)	×	○
종교단체	숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	×	○
	숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	×	×
	비숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	×	○
	비숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	×	×
보호자*와 함께 하는 활동 * 참가자개별보호자(부모)	숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	×	○
	숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	×	×
	비숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	×	○
	비숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	×	×
타 법률의 지도･감독을 받는 비영리 법인, 단체	숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	×	○
	숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	×	×
	비숙박형 150명 이상 또는 고위험활동	×	○
	비숙박형 150명 미만 또는 저위험활동	×	×

○ 신고 제외 대상

제외대상	예 시
다른 법률에서 지도･감독 등을 받는 비영리 법인･단체가 운영하는 경우	□ ｢청소년활동 진흥법｣ 이외 다른 법률에 근거 규정이 있고, 영리를 목적으로 하지 않는 경우 ∙ ｢민법｣에 의한 비영리 사단･재단법인 ∙ ｢비영리민간단체지원법｣에 의한 민간단체 ∙ 교육관계법(｢유아교육법｣, ｢초중등교육법｣, ｢고등교육법｣)에 따른 학교 ∙ 국가 및 지방자치단체 ※ 상법 또는 개별법에 의한 영리법인･ 단체는 신고 대상 ※ 지도･감독에 해당 않는 세법에 의한 사업자등록만 한 경우는 ｢청소년활동 진흥법｣ 제9조의6에 따른 수련활동 실시 제한 대상
청소년이 부모 등 보호자와 함께 참여하는 경우	□ 참여 청소년의 개인별 부모 등 보호자가 함께 참여하는 활동 ※ 모집 시 보호자 참여를 홍보하는 경우
종교단체가 운영하는 경우	□ 종교단체에서 운영하는 성지순례, 수련회 등을 포함하는 수련활동 ※ 예시 ∙ 종교법인, 법인이 아닌 사단･재단으로서 종교의 보급 기타 교화를 목적으로 설립된 종단･교단･유지재단 또는 이와 유사한 연합종교단체 및 개별단체 ∙ 종단에 소속된 법인 또는 단체로서 종교의 보급 기타 교화를 목적으로 설립된 것
비숙박 청소년수련활동 중 인증을 받아야 하는 활동이 아닌 경우	□ 청소년 참가인원이 150명 미만인 수련활동 □ ｢청소년활동 진흥법 시행규칙｣ 별표7의 위험도가 높은 활동을 포함하지 않은 경우

○ 신고 수리 시 점검 사항

구비서류	점 검 항 목			확인
1. 숙박형 등 청소년수련활동 계획 신고서	①	주최자(기관대표)의 인적사항은 기재하였는가?
	②	프로그램명의 기본적인 사항을 작성하였는가?
	③	신고인은 확인 가능한가?
2. 청소년수련활동 운영계획서 (자유양식_인증수련 활동의 경우 제출 면제)	①	프로그램 진행 개요와 전체 일정 및 내용을 확인할 수 있는가? (목적, 추진일정 및 운영 내용 등)
	②	사고, 환자 발생에 대비한 긴급 후송 대책이 계획되어 있는가?
	③	활동 전 참가자와 지도자의 안전교육 시행 계획이 있는가?
	④	지도자의 역할, 적정인원 배치 확인 할 수 있는가?
	⑤	활동에 필요한 기자재 및 장비 확보 계획이 있는가?
	⑥	숙식을 위한 공간과 장비가 확보가 계획되어 있는가?
	⑦	보험 증권 등 보험 가입을 확인할 수 있는 서류가 있는가?
	⑧	(이동형의 경우)이동 관리 계획을 포함하였는가?
	⑨	숙박 장소 현황 및 관리 계획이 있는가?
	⑩	프로그램의 자원은 구체화시켰는가?(기자재, 소요 예산 등)
	⑪	청소년 참가인원이 150명 이상이거나 위험도가 높은 수련활동인 경우 법 제36조에 의한 인증을 받았는가?
3. 주최자, 운영자, 보조자 명단	①	인적사항을 모두 기재하였는가?(전문･일반･보조지도자)
	②	주최자 등의 결격 여부를 확인하였는가? (범죄경력조회･성범죄 조회, 후견 등기 사항 부존재 확인 등)
4. 청소년수련활동 세부내역서	①	주최자(단체)명은 활동계획서와 일치하는가? (활동계획서의 주최자 또는 신고인 여부를 확인)
	②	주최자(단체)의 인적사항은 기재되었는가?
	③	프로그램명과 활동기간을 기재하였는가? (동일 프로그램의 경우 연 진행기간을 기재)
	④	프로그램의 안전점검사항을 표기하였는가	인증 여부(인증수련활동인증서 확인)
			위험도 높은 활동 여부(시행규칙 별표7)
			프로그램 위탁 여부
			보험가입 여부(보험증권 등 확인)
	⑤	프로그램 개발 및 운영주체는 표기되었는가? (활동장이 2곳 이상일 때 모두 체크)
	⑥	활동장소의 구체적인 사항을 기재하였는가?
	⑦	참가대상과 활동규모는 표기하였는가?
	⑧	프로그램 형태와 구성, 영역은 표시하였는가?
	⑨	프로그램의 내용을 작성하였는가?
	⑩	지도인력의 인원수는 작성하였는가?(지도명단과 일치확인)
	⑪	예산형태는 작성하였는가?
	⑫	위탁프로그램 현황을 작성하였는가?
	⑬	위탁프로그램은 전체 청소년수련활동 운영 시간의 과반수를 넘지 않는가?

○ 한국청소년활동진흥원 및 지방청소년활동진흥센터 신고 업무 지원 담당자 연락처

지역		연락처	주 소
한국청소년활동진흥원		02-6959-7124, 7127	서울특별시 서대문구 경기대로 47 진양빌딩 2층
지방청소년활동진흥센터	서 울	02-849-0404	서울특별시 동작구 여의대방로20길 33
	부 산	051-852-3461	부산광역시 동구 중앙대로 331
	대 구	053-659-6224	대구광역시 중구 중앙대로81길 66□5
	인 천	032-833-8057	인천광역시 남동구 남동대로 769 3층
	광 주	062-234-0755	광주광역시 동구 독립로226번길 광주흥사단 2층
	대 전	042-488-0732	대전광역시 서구 둔산대로 201 평송청소년문화센터 2층
	울 산	052-227-0606	울산광역시 남구 대공원로 84 가족문화센터 A동 3층
	세 종	044-864-7935	세종특별자치시 조치원읍 새내8길 22□13
	경 기	031-232-9383(19)	경기도 수원시 장안구 송원로 55 2층
	강 원	033-731-3704	강원도 원주시 중앙로 89 원주시민복지센터 4층
		033-641-3990(분소)	강원도 강릉시 중합운동장길 72□21 강릉청소년수련관 2층
	충 북	043-220-6821	충청북도 청주시 상당구 대성로 103 제3별관
	충 남	041-562-9003	충청남도 천안시 서북구 서부대로 766 진암빌딩 4층
	전 북	063-232-0479	전라북도 전주시 완산구 풍남문4길 31 3층
	전 남	061-280-9061~8	전남 무안군 삼향읍 어진누리길 30 전남여성플라자 4층
	경 북	054-850-1081	경상북도 안동시 축제장길 20
	경 남	055-711-1351	경상남도 창원시 의창구 두 대로 97 늘푸른전당 3층 301호
	제 주	064-751-5041	제주특별자치도 제주시 구남로7길 4 1022□13

청소년 복지사업

Ⅰ. 청소년상담복지센터 운영

Ⅱ. 지역사회청소년통합지원체계(CYS□Net) 운영

Ⅲ. 청소년동반자 프로그램 운영

Ⅳ. 청소년쉼터 운영

Ⅴ. 청소년회복지원시설 운영

Ⅵ. 청소년 특별지원 사업 운영

Ⅶ. 학교 밖 청소년 지원사업

4

PART

10

부 록

【참고 1】 시 ･ 도(시 ･ 군 ･ 구) 지역사회청소년통합지원체계 운영위원회 운영규칙(예시)

【참고 2】 CYS-Net 종합정보망 이용 및 실적 입력 안내

【참고 3】 청소년전화 1388 회선 업무처리 체계

【서식 1】 ｢서비스 연계 동의서｣

【서식 2】 ｢CYS-Net 운영계획｣

【서식 3】 ｢CYS-Net 연계기관 현황｣

【서식 4】 ｢1388 청소년지원단 및 학교지원단 구축 현황｣

【서식 5】 ｢국고보조금 교부 신청서｣

【서식 6】 ｢지역사회청소년통합지원체계 구축 운영 사업계획서｣

【서식 7】 ｢보조금 정산서｣

【서식 8】 ｢사업결과보고서｣

【서식 9】 ｢분기별 사업실적 보고서｣

【서식10】 성범죄 경력 조회 신청서

【서식11】 성범죄 경력 조회 신청서(본인)

【서식12】 성범죄 경력 조회 동의서

【서식13】 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서

【서식14】 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

【서식15】 직원증(동반자증) 양식

【별표 1】 가출청소년 발견 ･ 지원 비상연락망

【별표 2】 원고료 및 강사료 지급 기준

【별표 3】 출장여비 지급 기준

【별표 4】 개인정보 수집 ･ 활용 동의서(예시)

참고1		시 ･ 도(시 ･ 군 ･ 구) 지역사회청소년통합지원체계 운영위원회 운영규칙(예시)

제1조(목적) 이 규칙은 ｢청소년복지 지원법｣ 제10조에 따라 ○○○시･도(시･군･구) 지역사회청소년통합지원체계 운영위원회(이하, 운영위원회)의 운영에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(기능) 운영위원회는 다음 각 호의 사항에 대하여 심의･의결 한다.

1. 위기 청소년의 가족 및 보호자에 대한 여비 등 실비 지급에 관한 사항

2. 특별지원 대상 청소년의 선정에 관한 사항

3. 지역사회청소년통합지원체계 운영 실태점검 및 활성화 방안

4. 필수연계기관 간 위기 청소년 지원 연계 활성화 방안

5. 위기 청소년의 발견 및 보호와 관련된 정책, 조례･규칙의 제정･개정에 관한 사항

6. 그 밖에 위기 청소년의 발견 및 보호를 위하여 필요하다고 인정하는 사항으로서 운영위원회 위원장(이하 위원장)이 회의에 부치는 사항

제3조(구성) ① 운영위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 ○명 이내의 위원으로 구성하되, 성별균형을 이루도록 노력하여야 한다.

② 운영위원회의 위원장은 ○○○(지방자치단체 국장급 이상)가 되고, 부위원장은 위원장이 지명하거나 혹은 호선으로 선출 할 수 있다.

③ 운영위원회의 위원은 다음 각 호의 자로 한다.

1. 청소년상담복지센터의 장

2. 성매매피해자 보호시설의 장

3. 청소년 쉼터, 청소년자립지원관 또는 청소년치료재활센터의 장

4. 교육지원청의 생활지도업무 담당 장학관

5. 경찰서의 청소년업무 담당 부서의 장

6. 공공의료기관의 장

7. 지역 보건소(보건의료원)의 장

8. 청소년 비행예방센터의 장

9. 지방노동관서 또는 고용지원센터의 장

④ 운영위원회의 위원장은 청소년 문제에 관해 전문지식과 경험이 풍부한 자를 위원으로 위촉할 수 있다.

(*건강가정지원센터장/성폭력피해자 보호시설장/000 대학교 교수/학부모 대표 등)

⑤ 운영위원회에 사무를 처리할 간사 1명을 두되, 간사는 ○○○(지방자치단체 담당자급 이상)이 된다.

제4조(임기) ① 위촉위원의 임기는 ○년으로 하며, 연임할 수 있다.

② 사임 등으로 인하여 새로이 선출 또는 위촉된 자의 임기는 전임자 임기의 남은 기간으로 한다.

제5조(해촉) 위원장은 위촉위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 때에는 임기 만료 전이라도 해촉할 수 있다.

1. 위원으로서의 품위를 손상하였다고 판단될 때

2. 그 밖에 위원의 임무를 수행할 수 없다고 판단될 때

제6조(운영위원회의 회의)① 위원장은 운영위원회의 회의를 소집하고, 총괄한다. 다만 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 부위원장이 그 직무를 대행한다.

② 운영위원회의 회의는 정기회와 임시회로 구분하고, 정기회는 반기별 1회 개최하며, 임시회는 위원장이 필요하다고 인정할 때 또는 재적위원 3분의 1 이상의 소집요구가 있을 때 개최할 수 있다.

③ 운영위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

제7조(회의록) 운영위원회는 회의사항에 관한 회의록을 작성･비치하여야 한다.

제8조(출석발언) 위원장은 운영위원회 회의 운영을 위해 필요하다고 인정할 때에는 관계공무원, (청소년)관계자, 또는 지역주민으로 하여금 위원회에 출석･발언하게 할 수 있다.

제9조(수당 지급 등) 운영위원회의 회의에 출석하는 위원 및 관계 전문가 등에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련하여 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

제10조(실행위원회의 구성 및 운영) ① 지방자치단체의 장은 제2조의 사항과 관련하여 운영위원회에 부의될 의안을 사전 검토하고, 관계 기관간 협조사항을 정리하는 등 운영위원회의 효율적인 운영을 도모하기 위하여 운영위원회에 실행위원회를 둔다.

② 실행위원회는 위원장 1인을 포함한 20인 내외의 실행위원으로 구성한다.

③ 실행위원회 위원장은 청소년상담복지센터의 장이 되고, 실행위원은 제3조에 의한 구성 기관의 실무급 인사와 관계 전문가 중에서 실행위원회 위원장이 위촉한다.

④ 실행위원회는 중요 상정 안건에 대한 사전협의와 기타 필요한 사항의 협의를 위하여 실행위원회의 위원장이 소집한다.

⑤ 기타 실행위원회 운영에 관하여 필요한 사항은 실행위원장이 따로 정한다

부  칙

이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

참고2		CYS-Net 종합정보망 이용 및 실적 입력 안내

가. 실적관리 원칙 : 청소년상담복지센터의 모든 실적은 “CYS-Net 종합정보망
(http://counselingsystem.or.kr)”에 입력하여 관리해야 함

나. 등록

○ 신규 개소 센터인 경우 해당 시･도 청소년상담복지센터를 통해 한국청소년상담복지개발원 지식정보TF팀(051-662-3141)으로 신청해서 사용자 발급 ID와 비밀번호를 받아야함

○ 센터관리자는 아이디 발급시 상담원의 직급 별 사용권한에 대한 명시를 참고하여 발급하여야 함

※ 직급별 사용권한은 “CYS-Net 종합정보망 운영매뉴얼” 책자 참조

○ 상담자 ID는 소속센터의 센터관리자에게 발급받아야 함

다. 실적 입력

1) 개인상담신청서 작성

○ CYS-Net 종합정보망 사이트에 접속 “CYS-Net → 개별지원 → 개인상담신청서”

○ 개인상담신청서 작성시 개인의 기본적인 정보만 기록한다.

○ 상담복지센터에 최초 방문일 경우만 작성하며, 기존에 개인상담신청서가 있는 경우 사례등록관리에서 사례등록 후 상담(지원)회기보고를 진행한다.

○ 개인상담신청서 정보는 최소권한자를 제외한 모든 상담복지센터 직원에게 자료가 공유된다. 그러나 개인사례 및 상담(지원) 내용은 공유되지 않는다.

※ 개인상담신청서는 한 사람당 한번만 작성하며, 실적과는 무관하다.

2) 사례등록 관리

○ 내담자에 대한 개입이 시작되면 개인상담신청서 작성 후 사례 등록을 한다.

○ 주호소문제 및 내담자의 상황을 기록한다.

□ 주호소문제는 내담자가 호소하는 주된 문제를 하나 선택함

□ 내담자의 상태라 함은 내담자가 현재 처한 상황을 말함
(예 : 가출, 학업중단, 성폭력 피해자 등)

□ 내담자의 상태는 중복선택이 가능하며, 해당 상태에 대한 모든 것을 기록함

○ 의뢰구분을 작성하도록 한다.

□ 연계된 경로에 대해 기관 및 개인을 선택함

○ 위기 스크리닝 점수를 필수적으로 입력하도록 한다.

□ 점수를 통해 내담자의 위기수준을 확인함

○ 사례등록할 때 CYS-Net 서비스 효과성평가 설문지를 작성하도록 한다.

□ 지원사업 선택 중 CYS-Net 서비스평가 사업으로 선택하여 CYS-Net 서비스 효과성 사전평가 설문을 반드시 실시하여 입력한다.

3) 상담(지원) 회기 보고

○ 내담자에 대하여 상담 및 지원서비스를 제공하고 입력하는 메뉴이다.

□ 개인상담, 전화상담, 사이버상담, 심리검사, 지원서비스 등이 해당

4) 개입종결 보고

○ 개입 종결보고는 상담 종료시 주 호소문제에 대한 종결 상태를 입력한다. 또한 선택사항으로 개인상담 접수시 실시했던 질문지의 CYS-Net 서비스 효과성 평가 설문을 실시해야 한다.

□ 종결보고 시 지원사업 선택 중 CYS-Net 서비스 평가 사업으로 선택하여 사후평가 설문을 실시하여 입력한다.

○ 3개월 동안 개입을 할 수 없는 경우 조기 종결 처리한다.

□ 3개월 동안 개입기록이 없는 경우 시스템에서 자동 종결 처리됨

※ 기타 세부사항은 “CYS-Net 종합정보망 운영매뉴얼” 책자 참조

참고3		청소년전화 1388 회선 업무처리 체계

○ 시･군･구 센터 신규회선 관리

시･군･구 센터 신규개소	⇨	시･도 센터로 공문발송	⇨	한국청소년상담복지개발원에 공문발송
최소 개소 2주 전 시･도 센터로 공문 발송		1388 수신지역 및 1388 수신 전화번호 필수 기재		해당 내용 기재하여 시･도 센터에서 공문발송
				⇩
10일~15일 후 전화수신 확인	⇦	KT에 공문발송	⇦	한국청소년상담복지개발원 공문접수
회선작업 완료시 시･도센터 및 해당 센터 확인 전화		공문 발송 후 KT에 확인전화		공문 수신 후 해당 센터와 확인전화

○ 시･도 및 시･군･구 센터 변경회선 관리

한국청소년상담복지개발원에 공문발송	⇨	한국청소년상담복지개발원 공문접수	⇨	KT에 공문발송	⇨	10일~15일 후 전화수신 확인
1388 수신지역 및 1388 수신 전화번호 필수 기재		공문 수신 후 해당 센터와 확인전화		공문 발송 후 KT에 확인전화		회선작업 완료시 시･도센터 및 해당 센터 확인 전화

[서식 1]

(앞 쪽)

서비스 연계 동의서

청소년

인적 사항

이 름

생년월일

주 소

(연락처           )

연계기관

및 요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국･공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	기타

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국･공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	기타

인계자                  (서명)

(소속, 성명)

인수자                     (서명)

(소속, 성명)

요  청

서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담･보호･교육･의료･자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

년      월      일

본인(또는 보호자)   :                (서명)

관계(보호자의 경우) :

(뒤 쪽)

필수 연계기관 및 연계서비스 내용

1. 경찰관서
학교폭력(폭행, 모욕, 따돌림 등), 성폭력(강간, 추행 등) 등 범죄피해 신고접수 및 수사

2. 학교, 교육청
학교폭력긴급전화 117을 운영하고 있으며, 각 학교별로 상담실이나 교육청에서는 Wee클래스, Wee스쿨 등을 설치하여 운영하고 있음

3. 청소년상담복지센터
청소년전화 1388

4. 지방 고용노동청 및 지청
저소득층 취업성공 패키지, 직업능력개발계좌제, 직장체험 등 프로그램 참여･지원

5. 국공립의료원 및 보건소(정신보건센터)

6. 청소년 쉼터 등 보호시설

7. 학교 밖 청소년 지원센터

2017년 CYS-Net 운영계획

1. 추진계획

1) 개요

2) 연계기관 등 인프라 구축

□ CYS-Net 조례 제정

○ 제정여부 :

* 미제정된 경우 제정 계획 작성

○ 제정일자 :

□ 연계기관 구성 계획

○ 연계기관 개요

구분	기관 수
필수연계기관
기타협력기관

*【서식3】 ｢지역별 CYS-Net 연계기관 현황｣을 첨부하여 보고

○ 향후 MOU체결 등 통한 연계기관 확충 계획 등

□ 지원서비스 연계 계획

3) 운영위원회 구성･운영 계획

□ 운영위원회 구성안

소속	성명	직위	비고
			위원장, 부위원장
			위원

□ 운영위원회 운영계획

○ 운영주기, 회의 시점, 회의별 주요 협의사항 등

4) 실행위원회 구성･운영 계획

□ 실행위원회 구성안

소속	성명	직위	비고
			위원장, 부위원장
			위원

□ 실행위원회 운영계획

○ 운영주기, 회의 시점, 회의별 주요 협의사항 등

5) 1388청소년지원단 및 학교지원단 구성･운영 계획

구분	기관 수
1388 청소년지원단
학교지원단

□ 1388 청소년지원단 및 학교지원단 구성안

*【서식4】 ｢1388청소년지원단 및 학교지원단 구축 현황｣을 첨부하여 보고

□ 1388청소년지원단 운영계획

□ 학교지원단 운영계획

2. 기타 애로사항 및 개선방안

○ (애로사항) CYS-Net 구축과 관련한 지자체 연계 추진 시 애로점 및 이와 관련하여 고려해야할 지자체 여건 등

□ (예시) 필수연계기관 중 당해 지자체에는 국･공립의료원이 설치되어 있지 않아 연계할 수 없는 상황

○ (개선방안) 지자체의 특수 상황을 고려하여 CYS-Net 운영 활성화를 위해 지자체 차원의 자구노력방안

□ (예시) 민간의료기관 중 종합병원 규모의 OO병원과 지자체간 협약(MOU)을 체결하여 건강검진비용 감면 등 협력할 계획

□ (예시) 필수연계기관의 연계강화 또는 상호간의 서비스 제공에 따른 비용감면 협조 근거 마련을 위한 지자체 조례 제정

3. 추진일정

[서식 2]

[서식 3]

CYS-Net 연계기관 현황

구 분	기관유형	참여 여부	해당 지역 참여 기관명	운영위원회 참여 여부	비고
필수 연계 기관	지방자치단체	○/×표시
	청소년상담복지센터
	학교밖청소년지원센터
	청소년복지시설 (청소년복지지원법 제31조)
	청소년지원시설 (성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 제9조)
	청소년단체
	교육청 및 교육지원청
	학교
	지방경찰청 및 경찰서
	공공보건의료기관
	보건소(보건의료원 포함)
	청소년비행예방센터
	지방고용노동청 및 지청
기타 협력기관	아동여성안전지역연대
	성폭력상담소
	가정폭력상담소
	해바라기센터
	1366
	청소년성문화센터
	건강가정지원센터
	다문화가족지원센터
	한부모가족복지시설
	아동보호전문기관
	정신건강증진센터
	고용노동부 산하 고용센터
	보호관찰소
	법원
	기타

※ 기관유형은 변경 불가능함. 필수연계기관 분류는 청소년복지지원법 시행령 제4조에 따르며,
협력기관 분류는 ｢2017년 청소년사업안내｣ “2. CYS_Net 구성” 참조

[서식 4]

1388 청소년지원단 및 학교지원단 구축 현황

구 분		해당 지역 참여기관명	참여자명	비고
1388 청소년 지원단	발견･구조
	의료･법률
	복지
	상담･멘토
학교지원단

[서식 5]

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	지역사회청소년통합지원체계(CYS-Net) 구축 운영
신청자	주 소
	기 관 명		(시도명칭)		전화번호
	대표자명		(시도지사 성명)
교부신청금액 (단위 : 천원)	일금 (국비보조금 총액) 천원
	충액	국 비		지방비					자부담 (위탁단체)
				계		시도	시군구
사업개요	○ 사업기간 : 20 .1. 1~12. 31 (12개월) ○ 년 주요사업 내용
“보조금 예산 및 관리에 관한 법률” 제16조의 규정에 의거 위와 같이 청소년육성기금 보조금의 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : 시･도지사(인) 여성가족부장관 귀하
[붙임] 사업계획서(소요예산내역, 주요사업별 사업내용 포함) 1부

[서식 6]

년 (시･도 및 시･군･구)

지역사회청소년통합지원체계(CYS-Net) 구축 운영 사업계획서

1. 사업개요

가. 추진배경 및 경과

나. 사업지역 현황

○ 인구규모･면적 및 지역특성

* 복지시설 및 저소득층, 위기청소년 추정치 등 지역 상황 기술

다. 관련 규정

○ 청소년복지지원법 ○○○조

○ 지자체 조례 등

라. 청소년상담복지센터의 위기 청소년 발굴 지원 계획

(지역 자원의 강점을 활용해 특화 시킬 수 있는 서비스 분야에 대해 중점적으로 육성할 수 있는 방안 제시 등)

○ CYS□Net 연계서비스 제공 주안점, 신규 서비스 개발 등

○ 기타 특성화 사업 등

2. 사업내용

가. 사업명

□ 사업개요(목적, 기간, 대상 등)

□ 사업내용  :

나. 사업명

* 각 센터가 추진하는 주요 사업들을 기재

* 구체적 사업분야에 따라 사업개요(목적, 기간, 대상 등), 사업내용, 소요예산(세부 산출근거) 등을 작성

* 사업추진에 따른 기대효과 등 작성

3. 소요예산 총괄

가. 지역사회청소년통합지원체계(CYS-Net) 운영 예산 집행계획

(단위 : 천원)

구 분	전체예산		1/4분기		2/4분기		3/4분기		4/4분기
	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비
CYS□Net

나. 총괄표

(단위 : 천원)

구분	총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
인건비
사업비
경상비

* 자체부담금은 보조율 외에 지자체의 지방상담 사업비, 추가 지방비 등의 사업예산임

다. 항목별 예산지출 계획

(단위 : 천원)

구분	총액	세부사업명	금액	산출내역
인건비
사업비
경상비

라. 지방청소년상담사업을 위한 지방비 확보현황

(단위 : 천원)

지역명	소 계	지방비	예산주요내역
		(반드시 기재)	인건비 : 사업비 : 경상비 :

4. 사업평가 계획

*  지방자치단체에서 시행예정인 현장점검, 컨설팅 등 사업평가 계획 등 적시)

가.

나.

5. 사업홍보계획

*  사업홍보물 제작 시 ‘여성가족부, 지자체 운영’ 반드시 명기)

6. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

붙임		청소년상담복지센터 인력 현황

1. 청소년상담복지센터 종사자

연번	직위*	성명	자격요건 ※ 청소년상담사 필수 기재	채용일자	호봉	보수 (단위 :천원)	비고
1	센터장	○○○				총액기준
2

* 직위는 센터장, 팀장, 팀원, 행정원, 생활지도직원으로 분류

2. 청소년동반자

연번	구분	성명	자격요건 ※ 청소년상담사 필수 기재	채용일자	보수 (단위 : 천원)	비고
1	전일제 /시간제					수석 동반자인 경우 표기
2

3. 기타 프로그램 사업(인터넷중독예방 등) 인력

사업명	성명	자격요건 ※ 청소년상담사 필수 기재	채용일자	보수 (단위 : 천원)	비고
	○○○			총액기준

[서식 7]

지역사회청소년통합지원체계(CYS-Net) 운영 보조금 정산서

1. 보조사업자 :

2. 정산 총괄표

(단위 : 원)

구분	예산액(총사업비)			집행액			집행잔액			결산이자		국비반납금액
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	국비	지방비
CYS□Net 구축 운영

* 국비 반납금액은 국비 불용액과 국비에 대한 결산이자 잔액 합계액임

3. 소요경비 집행내역

(단위 : 원)

구 분		총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
CYS□Net 구축 운영	인건비
	사업비
	경상비
총 계

* 총액만 기재, 세부사항은 사업결과보고서에 포함

위와 같이 보조금 정산서를 제출합니다.

년     월     일

○○시･도지사         (인)

여성가족부 장관 귀하

[서식 8]

사업결과보고서

1. 사업실적

가. 총 평

○ CYS□Net을 통한 위기청소년 조기발견 및 지원인원, 서비스별 제공 건수 등 위기청소년 지원 특징

□ 기타 지역 청소년관련기관과의 네트워킹을 통한 연계 서비스의 효과성, 체계성 등에 대한 평가, 보완 개선사항에 대한 의견 등을 서술적으로 기재

나. 사업 실적 총괄표

1) CYS□Net 사업 운영

○ CYS□Net을 통한 서비스 지원 청소년 수

(단위 : 명)

구 분	소 계	여 성	남 성
1분기
2분기
3분기
4분기
합 계

○ 서비스별 제공 내용

(단위 : 건)

구분	소계	상담및 정서적 지원	사회적 보호	기초생활 및 경제지원	교육및 학업지원	자활 지원	의료 지원	법률자문 및 권리구제	여가 및 문화 활동지원
1분기
2분기
3분기
4분기
합 계

○ 호소문제 유형별 서비스 지원 청소년 수

(12월말 기준, 단위 : 명)

구분	계	가족	일탈 및 비행	학업 ･진로	성	성격	대인 관계	정신 건강	생활 습관 외모	컴퓨터/인터넷	정보 (법률 등)	활동	기타
남
여
합계

○ 청소년전화 1388 상담 현황

지역명	소 계	가족	일탈 및 비행	학업 ･진로	성	성격	대인 관계	정신 건강	생활 습관 외모	컴퓨터/인터넷	정보 (법률 등)	활동	기타
1분기
2분기
3분기
4분기
합 계

○ CYS□Net 수혜청소년 만족도

(12월말 기준, 단위 : %)

전반적 만족도	차원별 만족도		합계
	상담자 전문성	상담자 대응성

○ 이용 전후 위기 개선율(CYS_Net 서비스효과성)

(12월말 기준, 단위 : %)

구 분	우울	불안	공격성 및 충동성	부정적 부모자녀관계	학교에 대한 낮은 흥미	전체
개선율

※ (서비스 이용 전 위기수준 □ 서비스 이용 후 위기수준)의 변화율 측정, 점수가 낮을 수록 높은 효과

○ CYS-Net 운영위원회 운영

개최일시	참석위원수	주요논의사항

○ CYS-Net 실행위원회 운영

개최일시	참석위원수	주요논의사항

○ 1388청소년지원단 운영

개최일시	참석위원수	주요논의사항

○ 학교지원단 등 기타 기관 간 연계 운영

2. 예산 집행(상세내역)

(단위 : 원)

구 분		총액 (교부액 누계) (A)	집행액 총액 (국비+ 지방비)	집행액(B)			집행률 (B/A)
				국 비	지방비	자체부담
CYS□Net	인건비
	사업비
	경상비
총 계

3. 사업추진성과 및 자체평가

○ 잘된 점(우수사례, 사업성과 대표적인 사례로 2~3건)

□

○ 미흡한 점

□

○ 문제점 및 애로사항

□

○ 발전방안

[서식 9]

O/4 분기별 지역사회청소년통합지원체계 운영 사업실적 보고서

1. 예산 집행 실적

구분		총액 (교부액 누계) (A)	집행액 총액 (국비+지방비)	집행액(B=a+b)			집행률 (B/A)
				국 비(a)	지방비(b)	자체부담
CYS□Net	인건비
	사업비
	경상비
총 계

2. 사업추진 실적

○ CYS□Net을 통한 서비스 지원 청소년 수

(단위 : 명)

구 분	소 계	여 성	남 성
○ 분기
합 계

○ 서비스별 제공 내용

(단위 : 건)

구분	소계	상담및 정서적 지원	사회적 보호	기초생활 및 경제지원	교육및 학업지원	자활 지원	의료 지원	법률자문 및 권리구제	여가 및 문화 활동지원
○ 분기
합 계

○ 호소문제 유형별 서비스 지원 청소년 수

(단위 : 명)

구분	계	가족	일탈 및 비행	학업 ･진로	성	성격	대인 관계	정신 건강	생활 습관 외모	컴퓨터/인터넷	정보 (법률 등)	활동	기타
남
여
합계

○ 청소년 전화 1388 상담 현황

지역명	소 계	가족	일탈 및 비행	학업 ･ 진로	성	성격	대인 관계	정신 건강	생활습관 외모	컴퓨터/인터넷	정보 (법률 등)	활동	기타
○분기
합 계

○ CYS-Net 운영위원회 운영

개최일시	참석위원수	주요논의사항

○ CYS-Net 실행위원회 운영

개최일시	참석위원수	주요논의사항

○ 1388청소년지원단 운영

개최일시	참석위원수	주요논의사항

○ 학교지원단 등 기타 기관 간 연계 운영

[서식 10]

■ 아 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2016.2.19.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http ://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 조회 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
기관명
주 소 (전화번호 : )
대상자	성 명(외국인인 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인인 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적(외국인인 경우만 작성)
취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동･청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인･허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 생년월일, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 아동･청소년 관련기관 등의 장이 아닌 지방자치단체의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인 제출서류를 생략합니다. 3. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연번	성명 (외국인인 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인인 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적 (외국인인 경우만 작성)	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)

[서식 11]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의2서식]
성범죄 경력 조회 신청서(본인)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인 (대상자)	성 명
주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적(외국인의 경우만 기입)
주 소 (전화번호 : )
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호 : )
조회용도	[ ] 운영하려는 자용	[ ] 취업(예정)자용 (직종 : )
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 본인의 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 신분 증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 운영하려는 기관 또는 취업대상 기관이 아동･청소년 관련기관등임을 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없 음
유의사항
대상자가 외국인의 경우 성명(한글･영문), 외국인등록번호, 국적을 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 12]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집･이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 13]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2016.9.23.> 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호 : )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
신청인 제출 서류	아동학대관련범죄 전력 조회 대상자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 14]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2016.9.23.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 15]

직원증(또는 동반자증)(양식)
ㄴ
(앞)	(뒤)
직원증(동반자증) 사진(반명함판) 가로×세로=3×4 ○○○ ← 성명 ○○청소년상담복지센터	소속 ○○청소년상담복지센터 기획운영팀 직위/직급 소장 or 팀장,,, 성명 ○○○ 생년월일 ○○○○. ○○. ○○. ○○○○. ○○. ○○. ← 발급일 ○○청소년상담복지센터장(인) (☎00-000-0000)대표 행정전화번호 명기

별표1		가출청소년 발견･지원을 위한 비상연락망

1. 비상연락망 구비의 필요성

○ 가출청소년 야간 긴급구조는 시･도 청소년상담복지센터의 일시보호소가 수행하고 있으나, 전담인력 1명이 수행하고 있어 인력･인프라의 부족

○ 따라서, 상담복지센터에서 긴급구조에 출동한 후 전담인력이 없거나, 원거리로 인해 심야시간에 긴급구조가 어려울 경우,

□ 상담복지센터는 청소년이 있는 인근 지역의 긴급구조가 가능한 청소년 쉼터 및 아동복지시설에 지원을 요청하여 긴급구조를 지원 요청

2. 관계기관의 종류 및 역할

관계기관	주요역할
청소년상담복지센터	○ 청소년전화 1388을 통해 긴급구조 요청이 들어왔을 때 해당 시･도의 상담복지센터가 24시간 긴급구조를 지원 □ 가출청소년 의뢰 시 긴급구조 출동 및 일시보호 □ 직접 출동하지 못할 경우 경찰이나 1388청소년지원단 택시를 이용하여 긴급구조 지원 □ 아동복지시설에서 야간에 일시보호를 지원할 경우 익일 오전에 아동복지시설에서 가출청소년을 인도받음
청소년쉼터	○ 심야시간대 원거리의 가출청소년 긴급구조가 의뢰될 경우 경찰을 통해 가출청소년을 인계받음
아동복지시설	○ 아동복지시설이 있는 해당 지역에서 가출청소년이 발생하였을 때 상담복지센터가 원거리로 인하여 즉시 긴급구조를 수행하지 못할 때, 경찰을 통해 가출청소년을 인계받음 ※ 아동복지시설 : 아동일시보호시설, 아동양육시설, 아동치료보호시설

3. 지역별 가출청소년 발견･지원 비상연락망

○ 시･도 청소년상담복지센터

연번	지자체명	센터명	주 소	상담전화	Fax
1	서울 특별시	서울특별시 청소년상담복지센터	서울시 중구 을지로11길 23	02-2274-1388	02-2285-1315
2	부산 광역시	부산광역시 청소년상담복지센터	부산진구 동성로 20, 2층	051-804-5010	051-804-5056
3	대구 광역시	대구광역시 청소년상담복지센터	중구 중앙대로81길 66-5(종로1가 83-1)	053-426-8505	053-659-6249
4	인천 광역시	인천광역시 청소년상담복지센터	남구 경원대로864번길 10	032-429-0394	032-721-2320
5	광주 광역시	광주광역시 청소년상담복지센터	서구 상무자유로 173 4-5층	062-226-8181	062-232-2003
6	대전 광역시	대전광역시 청소년상담복지센터	동구 대전천동로 508 6층	042-252-6577	042-257-2077
7	울산 광역시	울산광역시 청소년상담복지센터	중구 학성로 76(성남동) 알리안츠빌딩 3층	052-1388	052-211-2979
8	경기도	경기도 청소년상담복지센터	수원시 장안구 송원로 55(5층)	031-248-1318	031-245-2309
9	강원도	강원도 청소년상담복지센터	춘천시 소양로 167, 2층	033-256-9803	033-241-8181
10	충청북도	충청북도 청소년상담복지센터	청주시 상당구 대성로 103	043-258-2000	043-258-3422
11	충청남도	충청남도 청소년상담복지센터	천안시 서북구 서부대로 766, 4층	041-554-2130	041-556-8704
12	전라북도	전라북도 청소년상담복지센터	전주시 덕진구 팔달로 346	063-276-6291	063-251-1389
13	전라남도	전라남도 청소년상담복지센터	무안군 삼향읍 남악리 어진누리길 30	061-280-9001	061-208-9080
14	경상북도	경상북도 청소년상담복지센터	안동시 축제장길 20	054-1388	054-853-3014
15	경상남도	경상남도 청소년상담복지센터	창원시 의창구 두대로 97, 3층	055-277-1318	055-711-1397
16	제주특별자치도	제주특별자치도 청소년상담복지센터	제주시 구남로7길 4, 2층	064-759-9951	064-759-9953

○ 청소년쉼터는 cyber 1388홈페이지의 “청소년쉼터” 참조

별표2		청소년상담복지센터 원고료 및 강사료 지급 기준

<다음 기준에 따라 원고료 및 강사료를 지급하며, 센터 및 지자체 예산 내에서 운영하되, ｢부정청탁 및 금품 등 수수의 금지에 관한 법률｣에 위배되지 않도록 하여야 함>

1. 원고료 지급기준

○ 적용범위 : 강의교재 제작을 위한 원고(강사료와 병급 가능)

○ 조사, 연구 등 결과보고를 위한 원고

○ 산정기준 및 기준단가

사용매체	산정기준	기준단가
워드프로세서	A4용지(35행) 1면당 200자 원고지 5매로 환산	200자 원고지 1매당 4,000원 ※ 영문원고는 A4(35행) 1면당 40,000원
파워포인트	강의를 위한 슬라이드 1컷당 200자 원고지 5매로 환산

○ 강의교재 제작을 위한 원고 지급기준

□ 기준매수 : 강의시간당 200자 원고지 30매까지 인정

□ 강의시간당 기준매수를 초과한 경우에는 예산사정 등을 감안하여 기준매수의  150% 범위 내에서(45매까지) 지급 가능

□ 복사원고, 목차, 참고문헌 등은 원고매수에 포함하지 않음

2. 강사료 사례비 지급기준

○ 적용범위 : 직무교육, 직원연찬회, 워크숍, 세미나 등 부대행사, 연구용역사업 및 위탁사업에 포함된 강사료 등 사례비

○ 강의시간은 기본 1시간을 기준으로 30분 이상 초과일 경우에만 초과시간으로 인정

○ 유명강사 등 위 지급기준으로는 현실적으로 섭외가 불가능할 경우 내부기안 시 자체 협의를 통해 적정한 강사료가 책정되도록 최대한 노력

구 분	지급기준	지급액	지 급 대 상
특 강	최초 1시간	300,000원	1. 중앙관서 전･현직 장･차관(급) 2. 전･현직 광역자치단체장 3. 전･현직 대학교 총장, 학장, 원장(급) 4. 국책연구기관장 5. 경제5단체장 및 그룹규모 회장 6. 기타 위와 동등이상의 경력자, 사회저명인사
	초과시 (매시간)	200,000원
일반 1	최초 1시간	250,000원	1. 대학(원)의 교수(급) 2. 국장(급) 공무원 3. 언록기관 국장, 논설위원(급) 이상 자 4. 기업체 임직원(급) 이상 자 5. 변호사, 회계사 등 자격증 소지자 6. 기타 위와 동등이상의 경력 및 능력 상당자
	초과시 (매시간)	100,000원
일반 2	최초 1시간	200,000원	1. 대학교(원)의 부교수(급) 이하 2. 서기관(급) 이하 공무원 3. 기업체 부장(급) 이하 4. 기타 위와 동등이상의 경력 및 능력 상당자
	초과시 (매시간)	50,000원
보조강사	1시간	50,000원	1. 주강사의 교육진행과 학습효과를 높이기 위한 동작의 시범 및 실습 등의 역할 담당자 ※ 단순한 강의매체(파워포인트, 차트 등) 조작은 제외

3. 연구, 심사, 자문 등 전문가 사례비 지급기준

○ 전문가 자문 사례비는 결과물 제출을 위한 작성 원고의 원고료와 병급할 수 없음

구 분	지급기준	지급액	지급대상
특정과제 연구	1건	2,000,000원 이내	1. 현안 정책수립을 위한 특정과제 1개월 이상 연구자 ※ 보고서 용량은 30장 이상(표지, 목차, 참고자료 제외) ※ 동 지급액을 초과하는 과제는 연구용역으로 추진
심사위원	1일, 건	300,000원 이내	1. 입찰 등 용역사업 사업제안서 심사(사업 1건당) ※ 4개 업체이상 심사시 50% 추가지급 가능 2. 사업계획서 및 사업결과보고서 심사(1일당) ※ 합숙심사시 300,000원 이내(공동협력사업 등) 3. 기타 사업의 심사 또는 평가(사업 1건당)
전문가 자문	1건	300,000원 이내	1. 정책개발 및 수립을 위한 정책자문 2. 각종 법안의 검토의견서 및 소송 관련 답변서, 준비서면, 이유서 작성 등 법률자문 ※ 고문변호사의 경우 300,000원까지 지급 가능 3. 정보화사업, IT사업 등 기술자문 ※ 지출요청시 자문결과보고서 제출
토론회, 세미나	1회(1일)	300,000원	1. 주제발표자, 기조연설자, 패널사회자 포함
		150,000원	1. 패널 멤버
위원회, 간담회	1일	100,000원	1. 정책 또는 사업추진방향 및 의제선정 등 전문가 의견수렴을 필요로 하는 회의 참석자 2. 각종 위원회 참석위원 ※ 원격지에서 위원회에 참석하는데 소요되는 교통비 ･ 식비 ･ 숙박비는 예산 범위내에서 지급 가능 ※ 용역사업 중간보고회 및 최종보고회에 참석하는 외부 전문가(연구진 제외) 사례비는 용역 수행기관(용역비)에서 지급
	2시간 초과시 (1일 1회)	50,000원
행정조사	1회	200,000원	1. 근거자료조사, 면담조사 등 행정처분에 직접적 영향을 주는 실태조사 관련 전문가

4. 강사 및 전문가 여비보상금 지급기준

○ 적용대상 및 지급범위

□ 수도권 전철 및 광역직행버스 등 대중교통수단이 연결되지 않는 지역에 거주하는 강사 및 전문가의 왕복교통비와 일비(20,000원)

별표3		청소년상담복지센터 출장여비 지급 기준

<다음 기준에 따라 출장 여비를 지급하며, 센터 및 지자체 예산 내에서 운영>

※ 기타 규정하지 않고 있는 기준은 “공무원 여비규정”을 따른다.

1. 관내 출장여비 지급 기준

○ 실제 출장내용에 따라 4시간 미만인 경우에는 1인 10,000원, 4시간 이상인 경우에는 1인 20,000원 지급하며, 업무용 차량 이용시에는 1인 10,000원 감액 지급

○ 왕복 2km 미만의 근거리 출장인 경우, 관내 출장비 시간별 한도액 내에서 실비로 지급

○ 관내 출장이라 하더라도, 도서지역 등 일반 대중교통 외 운임(선박 등)이 발생할 경우, 실비 처리할 수 있음

< 관내 출장여비 지급 예시 >

1. 업무용 차량 이용시 1인 10,000원 감액 지급

- 4시간 미만, 업무용 차량 이용 출장시 : 출장비 미지급

- 4시간 이상, 업무용 차량 이용 출장시 : 출장비 10,000원 지급

2. 왕복 2km 미만의 근거리 출장(실비에 대한 증빙서류 첨부)

- 4시간 미만 : 10,000원 한도 내 실비 지급

- 4시간 이상 : 20,000원 한도 내 실비 지급

2. 관외 출장여비 지급 기준

○ 공무원 여비규정 ‘여비 지급 구분표 제2호’에 준해 지급

○ 여비 지급 기준표(제2호)

(단위 : 원)
구분	철도운임	선박운임	항공운임	자동차 운임	일비 (1일당)	숙박비 (1박당)	식비 (1일당)
제2호	실비 (일반실)	실비 (2등급)	실비 (2등정액)	실비	20,000	실비 (상한액 : 서울특별시 70,000, 광역시 60,000, 그 밖의 지역은 50,000)	20,000

○ 운임(철도, 선박, 항공, 자동차 등)의 경우, 실 지급된 운임의 증빙서류를 근거로 지급하며, 할인이 되는 경우에는 할인된 금액으로 지급

□ 자가용을 이용한 경우에는 여행구간 등급별 철도 또는 버스운임(통상 이용되는 대중교통요금)을 근거로 여비를 지급

* 자가용 동승자에 대해서는 운임을 지급하지 않음.

□ 자가용 이용시 운임을 지급 시 첨부 증빙자료 : 고속도로 통행영수증, 출장지에 소재한 주유소에서 결제한 신용카드매출전표, 주차영수증 등 출장 이행사실 증거서류

□ 업무의 형편상 부득이한 사유로 자가용을 이용할 경우에는 센터장의 사전 결재를 득한 후 시행하며, 철도 또는 버스운임 대신 다음의 기준에 따라 연료비 및 통행료, 주차료 등을 지급

< 업무형편상 부득이한 사유 >

1. 산간오지, 도서벽지 등 대중교통수단이 없어 자가용을 이용할 수 밖에 없는 경우

2. 출장경로가 매우 복잡･다양하여 대중교통을 사실상 이용할 수 없는 경우

3. 업무목적상 부득이한 심야시간대 이동 또는 긴급한 사유가 있는 경우

4. 자가용을 이용함으로써 운임이 적게 소요되는 경우

5. 하중이 무거운 수하물을 운송해야 하는 경우 등

* 위와 유사한 사유로서 자가용을 이용할 수 밖에 없는 기타 부득이한 사유는 각 기관의 업무특성에  따라 소속기관장이 정하여 운영

< 자가용 이용시 운임의 산정 >

1. 연료비 지급기준 : 여행거리(km) × 유가 ÷ 연비

- 여행거리(km) : 출발지와 출장지간 거리, 경유지가 있는 경우 포함하여 계산

* 한국도로공사(www.roadplus.co.kr) 거리계산방법 활용

- 유가 : 출장 시작일 기준 유가

* 한국석유공사 유가정보서비스(www.opinet.co.kr)에 고시된 출장시작일의 유가

* 휘발유 차량은 보통휘발유, 경유 차량은 자동차용 경유, LPG차량은 자동차용 부탄을 적용

- 연비

* 2016년 공무원 여비 규정 개정사항 반영(’07년 연비(에너지관리공단 통계) 적용)

구 분	휘발유 차량	경유 차량	LPG 차량
연비(km/ℓ)	11.57	12.12	8.52

- 증빙자료 제출의무 : 고속도로 통행영수증, 출장지에 소재한 주유소에서 결제한 신용카드매출전표, 주차영수증 등 자가용을 이용 사실 증거서류

2. 통행료 및 주차료 지급기준 : 해당 영수증을 제출하는 경우 영수증에 나타나는 금액

* 다만, 소속기관장은 주차료가 과도하게 지급되지 않도록 상한액, 지급기준 등을 별도로 정하여 운영

3. 자가용 동승자에게는 연료비 및 통행료, 주차료 등의 운임 미지급

4. 2인 이상이 같은 목적으로 동행하여 출장하는 경우에는 1대의 차량을 이용하는 것이 원칙. 다만, 출장목적 수행상 불가피한 사유로 2대 이상의 차량을 이용한 경우에는 차량 이용에 대한 증거서류 각각 제출.

* 각 차량의 통행영수증, 출장지에 소재한 주유소에서 결제한 신용카드매출전표 등)

별표4		개인정보 수집 ･ 활용 동의서(예시)

개인정보 수집･활용 동의서(예시)

○○○청소년상담복지센터는 ○○○ 자치단체에서 설치(위탁)･운영 기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

□ 개인정보보호법 시행령 제15조에 의거 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처, 보호자 연락처, 주소 등 청소년 관련 정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

□ 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

□ 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계

□ 재상담 요청에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년      월       일

내담자 :             (서명)

○○○ 청소년상담복지센터 귀하

부 록

【붙임1】 2017년 시 ･ 도별 청소년동반자 기준인원 및 사례관리 목표

【붙임2】 2017년 청소년동반자 시 ･ 도별 예산 및 활동비, 사업운영비 편성 기준

【붙임3】 학교 밖 청소년 방문 상담

【붙임4】 찾아가는 군 장병 정서 심리 상담

【참고1】 □2017년 직접일자리사업 지침□ (고용노동부) 中 청소년동반자 관련 주요 내용

【참고2】 직접일자리사업 관련 취업취약계층 범주 및 확인방법

【참고3】 직접일자리사업 표준 신청서

【서식1】 청소년동반자 근로계약서(예시)

【서식2】 위기 스크리닝지(양식)

【서식3】 ｢국고보조금 교부 신청서｣

【서식4】 ｢청소년 동반자 프로그램 운영 사업계획서｣

【서식5】 ｢청소년 동반자 프로그램 운영 보조금 정산서｣

【서식6】 ｢사업결과보고서｣

【서식7】 ｢○○ 시･도 청소년동반자 컨설팅｣

붙임 1		2017년 시･도별 청소년동반자 기준인원 및 사례관리 목표

(단위 : 명)

시･도 별	동반자수			수혜 청소년 수* (사례관리목표)
	전일제 (수석 포함)	시간제	계
서울특별시	28	126	154	4,368
부산광역시	23	73	96	2,856
대구광역시	11	44	55	1,584
인천광역시	14	41	55	1,656
광주광역시	10	24	34	1,056
대전광역시	10	39	49	1,416
울산광역시	7	31	38	1,080
세종특별자치시	1	5	6	168
경 기 도	61	192	253	7,536
강 원 도	15	29	44	1,416
충청북도	9	32	41	1,200
충청남도	11	33	44	1,320
전라북도	13	22	35	1,152
전라남도	12	33	45	1,368
경상북도	15	46	61	1,824
경상남도	13	106	119	3,168
제주특별자치도	3	14	17	480
합 계	256	890	1,146	33,648

※ 지자체는 위 배정인원을 연중 최소 운영인원 이상으로 준수할 것

※ 신속한 위기청소년 지원을 위해 시･군･구 청소년상담복지센터에 1명 이상 동반자 배치 운영 권고

※ 수혜청소년 수(사례관리목표) 산출근거 : 전일제 연 48사례, 시간제 연 24사례

※ 수석동반자 및 군장병 전담 동반자 운영 시･도의 경우, 위 사례관리목표 수 안에서 최소 목표 사례 이상으로 재계산하여 사업계획서상 반영･제출 후 관리

※ 수석동반자는 시도별(세종시 제외) 2명 이내 배치

붙임 2		2017년 청소년동반자 시･도별 예산 및 활동비, 사업운영비 편성 기준

1. 시･도별 예산

○ 지역별 청소년동반자 인원배정에 따른 예산액 산출

* 활동비(전일제 월 약 2,141천원 시간제 월 797천원) + 사업운영비 적용

2. 활동비(① 보수 + ② 사례진행비)

① 보 수

○ 전일제 동반자 : 월 1,990,000원 기준

○ 시간제 동반자 : 시간단가 15,010원 이상(주당 12시간 이내 근무)

* 보수 기준은 예산편성 기준금액으로 최소기준을 의미, 지방비 추가 투입시 보수 상향지급 가능

* 보수는 동반자별 경력 및 지역여건에 따라 차등적용 가능하며 초과 근무 수당은 예산 범위 내에 지급 가능

* 4대 보험(국민연금, 건강, 고용, 산재) 및 소득세, 퇴직급여(전일제 동반자로 12개월 이상 근무자 해당) 등은 관련법령을 준수하여 집행

* 시간제 동반자의 경우 4대보험 중 고용보험과 산재보험 가입

② 사례진행비

: 청소년에게 ‘찾아가는’ 서비스인 청소년동반자 프로그램의 특성상 소요되는 교통비, 휴대폰보조금 등의 경비

○ 전일제 동반자 월 150,700원 / 시간제 동반자 월 75,700원 기준

○ 단, 지역별 운영여건에 따라 사례당 단가 적용 가능

* 사례관리를 위한 원거리 출장비, 유류비는 내규를 통해 가능한 범위내 지급 가능하며, 정해진 내규가 없을 경우, ｢2017년 청소년 사업 안내｣의 “지역사회청소년통합지원체계(CYS-Net) 운영”의 【별표3】출장여비 지급 기준의 ‘자가용 이용시 운임의 산정’ 참고

③ 청소년동반자 컨설팅 단가 : 수석 동반자 1인당 월 150,000원 기준

3. 사업운영비

○ 집행총액 범위(10%) 이내 적정 분배

○ 교육비, 회의비(팀회의, 자문회의 등) 등

* 사무용품, 기타 운영비 등은 센터 운영비 예산 범위내에서 지원 가능

* 사업운영비가 부족할 경우, 지자체에서는 지방상담사업비 등 예산을 추가적으로 확보하여 사업운영에 차질이 없도록 지원

붙임 3		학교 밖 청소년 방문 상담

1. 사업개요

○ 학교 밖 청소년 대상으로 청소년 동반자를 활용하여 심리적･정서적 지지 및 학교밖청소년지원센터 등 유관기관 연계 지원

2. 지원대상

○ 교육청, 경찰서 등 유관기관에서 학교밖청소년지원센터로 정보가 연계되었으나 지원을 받지 못한 학교 밖 청소년 중 방문 상담이 필요한 청소년

3. 지원절차

① 대상자 추천		② 사례판정회의		③ 방문심층상담		④ 피드백
∙ 전화, 우편 등을 활용 위기(징후)청소년 파악 ∙ 대상자 추천		∙ 대상자 선정		∙ 방문상담 협의 - 일시, 방문자 등 ∙ 심층상담 실시		∙ 상담결과 학교밖청소년지원센터 알림 - 필요시 연계지원 ∙ 실적관리 등
(학교밖청소년지원센터)		(청소년상담복지센터 + 학교밖청소년지원센터)		(청소년상담복지센터)		(청소년상담복지센터 + 학교밖청소년지원센터)

※ 위기(징후) 청소년이란 학교 밖 청소년 중 “서비스를 거부” 하였더라도 CYS-Net 체계에서 적절한 개입이 없을 경우 고위기로 전이될 가능성이 있는 청소년

※ 상기 명시된 지원대상이 없을 경우, 일반 학교 밖 청소년 대상으로 지원가능

4. 실적관리

과정		사례판정회의		방문심층상담		피드백
실적 관리대상		∙ 상담을 의뢰받은 인원		∙ 상담한 인원 ∙ 상담 시 호소문제 유형		∙ 상담후 유관기관 연계 지원한 인원

붙임 4		찾아가는 군 장병 정서 심리 상담

1. 사업개요

○ 자살시도, 군무이탈 등 군 복무 부적응 위기 장병을 대상으로 청소년상담복지센터 전문 상담인력(청소년 동반자)의 ‘찾아가는 심층상담’ 추진

* 인천･강원･경기(광명, 구리, 동두천, 양주, 하남)지역 7개 청소년상담복지센터 운영

2. 지원대상

○ 시범운영 지역 내 상담 희망자 중, 해당 부대 인사장교의 추천으로 대상 선정* 중위기 이하(B, C급) “배려병사”를 주 대상

* 자살(자해), 군무이탈 등 고위기 군장병의 경우 병영생활전문상담관이 우선 상담

3. 추진체계

○ 해당 부대 인사장교 소요 제기 ⇒ 시･도(시･군･구) 사업 담당자 통보 ⇒ 시･도(시･군･구) 청소년상담복지센터에서 전담 동반자 지정･파견

① 대상자 추천		② 위기 스크리닝		③ 방문심층상담
∙ 수요 지역별 상담장병 리스트 송부 및 상담의뢰 - 위기유형 등 상담소요 작성 통보		∙ 우편 또는 유선전화를 통한 위기 스크리닝 ∙ 상담 우선순위 선정		∙ 위기 수준별 방문순위 선정 통보 ∙ 방문상담 협의 - 일시, 방문자 등 ∙ 심층상담 실시
(국방부) □ 각급 사단		(각 지자체+청소년 상담복지센터)		(각 지자체+청소년상담 복지센터)

④ 사례관리		⑤ 피드백
∙ 맞춤형 지역자원 연계 등을 통한 사례관리		∙ 상담결과 군부대 통보 - 군병원 입소 의뢰 등 ∙ 성과분석 등
(각 지자체+청소년 상담복지센터)		(각 지자체+청소년 상담복지센터+국방부)

4. 군장병 정서심리상담 실적보고

※ 매월, 매분기 보고한 군장병 정서심리상담 실적이 CYS-Net 종합정보망 입력실적과 일치할 수 있도록 관리 철저

○ CYS-Net 종합정보망 입력(청소년상담복지센터 전담 동반자)

□ 군장병 정서심리상담 전담 동반자가 있는 센터별로 수시 입력

□ 호소 유형별, 신규･진행･종결 여부 분류하여 입력
(CYS-Net 종합정보망 입력 양식)

호소 문제 유형(건)											지원 건수	신규 사례 (명)	종결 사례 (명)	진행 사례 (명)
병무 스트 레스	성격	정신 건강	신체건강	부대내 폭력	성	대인 관계	가족	일탈 행동	진로	기타

○ 매월 시･도로 지원실적 및 지원부대 현황과 함께 보고(청소년상담복지센터 전담 동반자)

□ (예시)

2017년 1월 실적보고

포함내용 : 신규사례 ○○건, 종결사례 ○○건, 지원건수 ○○건, 지원부대 ○○건(○○부대,  ○○부대, ○○부대, ...), 수혜 군장병 만족도 00%

* 유형별 상세실적은 시스템에 입력함으로 보고 갈음함

○ 매 분기 여성가족부로 지원실적 및 지원부대 현황과 함께 보고(시･도 담당자)

【참고1】□2017년 직접 일자리사업 지침□ (고용노동부) 中 청소년동반자 관련 주요 내용

세부유형 : 직접 일자리 사업

채용 관련

1. 취업취약계층 우선 선발(15% 이상)

○ (원칙) 재정지원 일자리사업의 운영취지 등을 감안하여 지원대상자 선정시, ‘취업취약계층’을 우선적으로 선발

* 취업취약계층 : ① 저소득층, ② 장애인, ③ 6개월 이상 장기실업자, ④ 결혼이민자,
⑤ 북한이탈주민, ⑥ 여성가장, ⑦ 위기 청소년, ⑧ 성매매피해자, ⑨ 한부모가족지원법에 의한 보호대상자, ⑩ 갱생보호대상자(성범죄자 제외), ⑪ 수형자로서 출소후 6개월 미만자(성범죄자 제외), ⑫ 노숙인 등 <참고2 참조>

○ (조치) 청소년동반자 지원대상자 모집･선정과정에서 취업취약계층이 보다 많이 참여･선정될 수 있도록 조치하여, 연 배정인원의 15% 이상을 의무 채용하여야 함(모집･공고시 취업취약계층 우선선발 명시, 선발시 가점 부여 등)

□ 수동적으로 채용공고에만 의존 지양, 추천요청 등 적극 홍보, 채용 방안 강구

□ 신청자를 일모아시스템에 등록하면 “취약계층 해당여부 자동분석 및 제공”

2. 동일기간 중 2개 이상 사업 중복참여 제한

○ (원칙) 특정인이 동일한 기간 중 2개 이상의 재정지원 일자리사업에 각각 중복적으로 참여하는 것은 원칙적으로 제한

○ (조치) 전일제 동반자는 원칙적으로 중복참여 불가, 시간제 동반자는 예외적 허용 가능

□ 전일제 동반자 : 다른 직접일자리 사업 참여 불가

□ 시간제 동반자 : 타업종에 전일 근무하거나, 인근지역의 시간제 동반자를
병행하는 등 업무수행에 지장을 줄 수 있는 자는 선발 불가

* 시간제 동반자는 근무시간이 중복되지 않는 범위에서 다른 시간제･간헐적 직접일자리 사업에 제한적으로 중복참여 가능하나, 직무에 지장을 초래하지 않는 경우로 한정하여 채용하며, 세부기준은 고용노동부 지침 참고 바람

** 시간제 동반자가 타 지자체 시간제 동반자에 참여하는 경우에는 출퇴근 시각, 근무여건, 출장거리 등을 고려하여 엄격하게 판단

		3. 반복참여 제한 ○ (원칙) 동일 유형간(직접-직접, 훈련-훈련) 연례적 반복참여는 최대 2년까지만 허용하고, 2년 초과시 1년간 참여제한(최근 3년 기준) * 반복참여로 참여가 제한되는 자는 고용노동부 고용센터에서 운영하는 ‘취업성공패키지’ 등 취업지원 프로그램 참여 유도 ○ (예외) 2017년 직접 일자리 사업 운영지침상 청소년동반자 일자리는 ‘미성년자 등에게 지속적 관계를 형성하여 서비스를 제공하는 일자리’로 동일사업에 반복참여는 경우에 한해 제한을 예외적으로 허용 ○ (조치) 2년을 초과하여 고용하는 근로자의 경우 ‘기간제 및 단시간 근로자 보호등에 관한 법률’에 의거 무기계약직 전환하여야 하나, □ 전일제동반자 2년 초과 고용 및 무기계약직 전환여부는 각 채용권자(지자체 및 청소년상담복지센터)가 ‘고용노동부 재정지원일자리사업 지침’을 참고하여 무기계약직 전환에 따른 추가재원 확보, 관련 근로기준법령 등에 따른 조치사항 등을 고려하여 결정함이 바람직 * 시간제 동반자는 ‘기간제 및 단시간근로자 보호등에 관한 법률’에 의거 무기계약직 전환 대상 제외 일모아시스템 적극 활용 ○ ‘일모아시스템(참여자관리)’에 청소년동반자 채용정보와, 활동, 퇴직, 지원실적 등을 상시 입력하여 관리 * 1일 이상 참여자 필히 입력관리, 수시 이직에 따른 입력누락이 없도록 지자체, 청소년상담복지센터 관리 철저 * ‘일모아시스템’ 운용 관련 세부 사항은 ｢일모아시스템 운용 매뉴얼｣ 참조 ○ 청소년동반자 채용시 참여자의 다른 직접일자리 사업 중복 참여여부 등을 반드시 확인하여 채용할 것 * 기타 자세한 사항은 고용노동부의 □2017년 직접 일자리사업 중앙부처 □자치단체 합동지침□ 참조 ○ 참여신청은 온라인, 오프라인 방식으로 병행가능하나 참여자 선발은 일모아시스템을 통한 온라인 선발이 원칙 <참고3>

【참고2】취업취약계층 범주 및 확인 방법

구 분

대상자 확인 시 참고할 수 있는 자료

저소득층

∙ 기준 중위소득 60% 건강보험료 부과액(납입액) 한도(’17년)

가구원 수	소득 기준	건강보험료 본인부담금			노인장기 보험료
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	992,000	30,600	7,839	30,872	미포함
		32,604	8,352	32,894	포함
2인	1,689,000	51,982	30,112	52,020	미포함
		55,387	32,084	55,427	포함
3인	2,185,000	67,310	56,120	67,539	미포함
		71,719	59,796	71,963	포함
4인	2,680,000	82,550	83,055	83,116	미포함
		87,957	88,495	88,560	포함
5인	3,176,000	97,367	104,084	98,270	미포함
		103,745	110,902	104,707	포함
6인	3,672,000	112,929	126,353	114,231	미포함
		120,326	134,629	121,713	포함
7인	4,168,000	127,753	145,220	129,385	미포함
		136,121	154,732	137,860	포함
8인	4,664,000	143,052	161,510	145,018	미포함
		152,422	172,089	154,517	포함
9인	5,160,000	160,431	180,119	163,084	미포함
		170,939	191,917	173,766	포함
10인	5,656,000	174,203	193,901	177,135	미포함
		185,613	206,602	188,737	포함

장애인

∙ 장애인증명서, 복지카드, 상이군경회원증, 장애진단서(전문의)

6개월 이상

장기 실직자

∙ 고용센터, 지방자치단체 또는 국가나 지방자치단체가 고용촉진을 위한 사업을 위탁한 민간 취업알선기관에 구직을 신청한 날부터 기산하여 6개월 이상 실업상태에 있는 자

∙ 구직등록 여부 및 고용보험가입 이력조회

∙ 만 20세~만 35세 청년으로서 최근 6개월 이내에 대학 등 교육기관 재학생이 아니고, 사업장에 고용된 사실이 없으며, 구직등록을 마친 자

결혼이민자

∙ 국적 취득 전 : 외국인등록증(F2 또는 F-5, F-6비자)

∙ 국적 취득 후 : 가족관계등록부의 혼인관계증명서

북한이탈주민

∙ 북한이탈주민 등록확인서

위기 청소년

∙ 소년원 퇴원 후 6개월 미만인 자로 소년원이 발급한 수용증명서가 있는 자

∙ 보호관찰청소년으로서 보호관찰 기관이 인정한 자

∙ 보육원 만기 퇴소 예정자(6개월 이내 만기 퇴소) 및 만기 퇴소한지 6개월
미만인 자

∙ 15~20세인 청소년으로서 고등학교･대학 등 교육기관 재학생이 아니고 동시에 사업장에 고용되지 않은 자

여성가장

구 분	첨 부 서 류
배우자 無	∙ 가족관계등록부 ∙ 부모가 근로능력 없음을 증명하는 서류(해당자에 한)
배우자 有	가출･행방불명	실종신고서
	장애	장애인등록증, 국가유공자증명서, 장해급여지급 통지서 중 1
	질병	의사의 진단서
	군복무	복무확인서
	학교 재학	재학증명서
	교도소 입소	수용증명서, 형확정판결문
	구직등록후 6개월 이상 실업상태에 있는 배우자	직업안정기관(고용센터) 또는 자치단체 장의 확인서
	이혼소송 제기	이혼소송확인서
	기타 가족 생계 부양	통･반장의 확인서(검토)

성매매피해자

∙ 성매매피해여성 쉼터･보호시설 이용자 또는 상담 및 심리치료기관 등의 확인서

한부모가족
지원법에 의한 보호대상자

∙ 한부모가족 증명서(읍면동 발급)

갱생보호 대상자

∙ 한국법무보호복지공단, 갱생보호법인(민간법인 7개소)이 지원하였다는 확인서

수형자로서 출소 후 6개월 미만자

∙ 교정시설(교도소, 구치소)에서 발급한 수용증명서

노숙인

∙ 관련시설(노숙인 쉼터, 상담보호센터 등)에서 받은 추천서

만 55세 이상 고령자

∙ 참여시작(예정)일 시점 만 55세 이상인 자

【참고3】직접일자리사업 표준 신청서

직접일자리사업 표준 신청서

(앞면)

__________________ 사업 참여 신청서

접수번호								(신청일자 : . . .)
성 명								주민등록번호 (외국인등록번호)				-
주 소	( - )
이메일주소								전화번호 (핸드폰번호)
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송											동의( ) 미동의( )
세대주 여부			① 해당 ② 해당없음					세대원수(세대주, 동거인제외)								명
학 력		학 교 명		전 공						재 학 기 간					비 고
		고등학교/대학교
		대학원													수료/학위취득
주 요 경 력		직 장 명			담 당 업 무								재 직 기 간
자격증 또는 관련 교육 이수 여부		자격증/교육 명							취득/수료시점
참여 희망 사업(지역)		①					②							➂
구직등록여부		등록 ( ), 미등록 ( )

□ 본 신청서는 _________ 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집･이용･조회･제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(______________사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

20  년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 ｢고용정책기본법｣ 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처･지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구 ∙ 설문조사 포함)

□ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 ｢고용정책기본법｣ 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 안전행정부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용･제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 ｢고용정책기본법｣ 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

OOO기관장 귀하

[서식 1]

청소년동반자 근로계약서(예시)(○○시･도, ○○시･군･구)

○○○시･도, 시･군･구 청소년상담복지센터와 청소년동반자(전일제, 시간제) ○○○는(은) 다음과 같이 근로 계약을 체결한다.

1. “청소년동반자(전일제, 시간제) ○○○”의 인적사항

성 명	성 별	생년월일	현 주 소
전화번호(핸드폰)		최초계약일	근무지역	근무형태

2. □청소년동반자□의 신분

○ 청소년동반자는 여성가족부가 추진하는 지역사회 통합지원체계를 통하여 위기청소년을 지원하기 위한 □청소년동반자 프로그램□ 업무를 수행하기 위하여 사업수행주체가 선발･채용하는 자로서, 사업수행주체에 소속된 직원이다.

○ 청소년동반자는 대상청소년과의 만남을 통한 심리･정서적 교류와 대상청소년에게 필요한 서비스 제공을 위하여, 사업수행주체가 지정한 지역 현장에서 근무함을 원칙으로 한다.

○ 다만, 대상 청소년에 대한 사례관리, 사업수행과 관련한 회의 참석, 정보 수집 및 교환, 청소년 및 사회복지 전달체계로의 연계 등이 필요한 경우에는 해당 업무수행지역을 근무지역으로 한다.

3. 계약 기간 :  20   .   .  ~ 20   .   . (○년 ○○일)

4. 근무장소 및 근무내용

○ 근무 장소

□ 청소년상담복지센터 및 위기청소년을 지원하는 현장

○ 근무 내용

□ 위기(가능)청소년의 삶의 현장을 직접 찾아가서 상담 및 정서적 지원을 통해 심리･정서적 교류를 증진하고 상호신뢰감을 구축하여, 청소년에게 필요한 지역사회 자원 연계서비스를 제공하여, 최종적으로 대상 청소년의 건전한 성장 도모

□ 대상 청소년에게 필요한 청소년상담복지센터 내 지원 프로그램에 적극 연계

□ 대상청소년을 만나 사례관리 계획서를 작성하여 센터 담당자에게 제출

□ 청소년동반자 사례회의 및 교육 참석

□ 청소년동반자 프로그램과 관련되는 제반 사업 지원

□ 사례관리 실적 등록(CYS□Net 종합정보망)

□ 위기청소년이 필요로 하는 시간과 장소에서 활동

5. 근로시간

○ 전일제 동반자는 주당 40시간, 시간제동반자는 주당 12시간을 근무함을 원칙으로 한다.

○ 대상청소년을 만나야 하는 업무특성상 근무시간이 일정하지 않을 수 있으며, 대상청소년(가족, 교사, 친구 포함)과 청소년동반자가 협의하여 일정을 정하되 가급적 대상청소년의 요청시간에 맞출 수 있도록 한다.

6. 활동비

○ 전일제 동반자는 주 40시간 활동함을 기준으로 월○○○원, 시간제동반자는 주 12시간을 활동함을 기준으로 월 ○○○원으로 책정한다.

□ 월 활동비에 사례진행비 등이 포함된다.

□ 월 활동비 지급시에 법령에 따른 건강보험료, 국민연금, 고용보험료, 근로소득세 등에 대한 본인 부담금을 공제한다.

○ 활동비는 매월○○일에 지급한다(단, 지급일이 공휴일인 경우에는 그 전일로 한다).

○ 활동비는○○○ 본인 계좌에 입금한다(계좌번호 : ____________).

7. 산재보험

○ “○○○시･도, 시･군･구 청소년상담복지센터”는 법령이 정하는 바에 따라 청소년동반자에 대한 산업재해보험에 가입하여야 한다.

8. 휴가 등 복무사항

○ 근로기준법에 의거하며, 해당 센터의 자체 내규를 적용하여 실시한다.

9. 해고 등

○ 업무수행능력 부족, 업무태만, 품위 손상, 신체･정신상의 장애로 인한 직무수행 불가, 고의･중과실로 인한 손해 초래, 근무성적 평가결과 2회 이상 최하등급을 받은 경우, 사업 규모 변화･예산 축소 등으로 고용조정이 필요한 때에는 재계약을 체결하지 않거나 해고할 수 있다. 다만, 해고할 때는 “○○○시･도, 시･군･구 청소년상담복지센터”는 “청소년동반자(전일제, 시간제)○○○”에게 1개월 전에 서면으로 통지 하여야 한다.

10. 기 타

○ “○○○시･도, 시･군･구 청소년상담복지센터”와 “청소년동반자(전일제, 시간제) ○○○”는(은) 위에 명기된 계약 조건에 동의하며, 서명날인 후 1부씩 보관한다.

20  .    .    .

○○○시･도 청소년상담복지센터장 :         (인)

청소년동반자(전일제, 시간제) :         (인)

[서식 2]

위기 스크리닝 척도

<위기스크리닝 척도 활용>

⚫ (초기 면접에서 수집한) 내담자에 대한 정보를 토대로 상담자가 직접 평정합니다.

⚫ 위기스크리닝 척도의 구성

∙ 1차 위험요인 영역 : 개인, 가정, 또래 및 학교, 지역사회 영역 24문항으로 구성되어 있습니다.

∙ 2차 위기 및 문제행동 영역 : 인터넷 중독, 학업중단, 학교폭력, 가정폭력, 아동학대, 성문제, 가출, 약물중독, 자살의 9가지 영역 16문항으로 구성되어 있습니다.

○ 내담자 이름 : (            )

< Part 1 > : 위험요인 영역 (초등학교 4학년 이하)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
개인영역	1. 자신의 외모에 대한 자존감이 낮다.
	2. 자신의 능력에 대한 자존감이 낮다.
	3. 우울해하고 목표의식이 없다.
	4. 불안하고 두려움이 많다.
	5. 중독(알코올, 약물, 인터넷, 스마트폰, 도박 등) 문제가 있다.
	6. 지능이 낮다.(경계선급 지능 수준)
	7. 성적 관심(예 : 음란물 등)이 과도해 일상생활에 지장이 있다.
가정영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. 예로 응답한 경우 : 부모 간( ) 부모와 내담자( ) 형제와 내담자( ) 기타( )
	2. 부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다. 예로 응답한 경우 : 누구와 함께 살고 있는가? ( )
	3. 가출을 했거나 비행 문제가 있는 형제가 있다.
	4. 부모에게 중독(알코올, 약물, 인터넷, 도박 등) 문제가 있다.
	5. 부모에게 정신질환(우울, 불안, 환청 등) 문제가 있다.
	6. 가족이 이웃 및 친족과 왕래가 없다.
또래 및 학교영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄가스)을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구나 선배 중에 폭력 서클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	4. 학교 선생님과 사이가 좋지 않다.
	5. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	6. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.

* 위험정도는 점수 합계가 0∼4 : 일반군 및 잠재군, 5∼9 : 위험군, 10점 이상 : 고위험군

예시 질문(초등학교 4학년 이하의 이해수준에 맞는 대안 질문) :

<개인영역>

자신의 외모가 괜찮다거나 잘 할 수 있다는 자신감이 부족하다.

하고 싶은 것이나 재미있게 느껴지는 것이 없다.

6. 학교 공부나 일상적인 일을 처리하는데 또래보다 많이 느리다는 이야기를 듣는다.

7. 야동과 같은 음란물 때문에 자주 지적을 받거나 문제를 일으킨 적이 자주 있다.

<가정영역>

4. 부모님이 거의 매일 술에 취해 있거나 게임이나 도박을 해서 가족끼리 싸운다.

<또래 및 학교영역>

술이나 본드, 부탄가스를 자주 하는 친구가 있다.

6. 아프다거나 하는 이유 없이 가기 싫거나 다른 것을 하려고 학교에 자주 결석한다.

< Part 1 > : 위험요인 영역 (초등학교 5·6학년, 중·고등학생용)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
개인영역	1. 자신의 외모에 대한 자존감이 낮다.
	2. 자신의 능력에 대한 자존감이 낮다.
	2. 우울해하고 목표의식이 없다.
	3. 불안하고 두려움이 많다.
	4. 중독(알코올, 약물, 인터넷, 스마트폰, 도박 등) 문제가 있다.
	5. 지능이 낮다.(경계선급 지능 수준)
	6. 성적 관심(예. 음란물 등)이 과도해 일상생활에 지장이 있다.
가정영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. ‘예’로 응답한 경우 : 부모 간( ) 부모와 내담자( ) 형제와 내담자( ) 기타( )
	2. 부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다. ‘예’로 응답한 경우 : 누구와 함께 살고 있는가? ( )
	3. 가출을 했거나 비행 문제가 있는 형제가 있다.
	4. 부모에게 중독(알코올, 약물, 인터넷, 도박 등) 문제가 있다.
	5. 부모에게 정신질환(우울, 불안, 환청 등) 문제가 있다.
	6. 가족이 이웃 및 친족과 왕래가 없다.
	7. 가정에 경제적인 문제(채무, 빈곤, 실직)가 있다.
	8. 가족이 이웃, 친족과 왕래가 없다.
또래 및 학교영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄가스), 도박을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구나 선배 중에 폭력 서클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친한 친구 중에 조건 만남(성매매)을 하고 있는 친구가 있다.
	4. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	5. 학교 선생님과 사이가 좋지 않다.
	6. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	7. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.
지역사회 영역	1. 주거환경이 비위생적이고 위험하다.
	2. 지역사회가 빈곤하여 청소년에게 필요한 지원이 이루어지기 어렵다.
	3. 이웃이나 지역사회에 욕설이나 폭행 사건 등이 빈번하게 발생한다.

* 위험정도는 점수 합계가 0∼4 : 일반군 및 잠재군, 5∼9 : 위험군, 10점 이상 : 고위험군

예시 질문(초등학교 5·6학년, 중·고등학생 수준에 맞는 대안 질문) :

<개인영역>

5. 학교공부를 이해하거나 일상적인 문제를 판단해서 처리하는 것이 많이 힘들다.

<가정영역>

4. 부모님이 사건이나 사고로 인해 교도소에 다녀오거나 큰 벌금을 물은 적이 있다.

5. 부모가 우울, 불안, 환청이 심해서 일상생활이 안 되거나 정신과 병원에 다닌다.

< Part 2 > : 위기 및 문제행동 영역

▪ 위기 및 문제행동 영역은 위기영역 점수 합계와 상관없이 질문에 대한 응답이 하나라도 ‘예’일 경우 고위험으로 표시합니다.

▪ 파악이 되지 못한 부분은 ‘미확인’에 체크하고, 추후 상담을 진행하는 과정에서 파악하도록 합니다.

※ 본 영역에서 ‘예’라고 답할 경우에는 첨부된 “구조화 면접지”를 면접 중에 활용하여 위기상황을 파악한 후 그 내용을 종합정보망에 입력하도록 합니다.

< Part 2> : 위기 및 문제행동 영역(초등학교 4학년 이하)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
인터넷 중독	게임, 인터넷, 또는 스마트폰 사용으로 인해 일상생활(예 : 학업, 대인관계 등)을 제대로 하지 못하고 있다.
학교 폭력	친구 또는 선후배에게 폭행을 당하고 있다.
	친구 또는 선후배에게 폭행을 가하고 있다.
	같은 반 친구들에게 심하게 따돌림이나 괴롭힘을 당하고 있다.
	같은 반 친구를 심하게 따돌리거나 괴롭히고 있다.
가정 폭력	같이 사는 가족 구성원 중 내담자에게 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
	가족 구성원 중에 내담자가 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
아동 학대	가정에서 보호자로부터 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)을 당하고 있다.
	가정에서 보호자가 내담자의 형제를 심하게 때리거나 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)한다.
가출	현재 가출한 상태이다.
자살	자살 충동을 느끼고 있다.

예시 질문(초등학교 4학년 이하의 이해수준에 맞는 대안 질문) :

<아동학대>

▪ 가정에서 보호자가 손이나 도구로 때리거나, 물건을 집어 던져 심하게 상처가 나거나 아픈 적이 있다.

▪ 가정에서 보호자가 심하게 욕을 하거나 쫓아내겠다고 협박하거나 실수에 대해서 심하게 혼낸다.

▪ 가정에서 보호자가 먹을 것을 주지 않거나, 아파도 병원에 데려가지 않거나, 계절에 맞는 옷을 주지 않거나, 말없이 며칠씩 집을 비우기도 한다.

▪ 가정에서 보호자가 형제나 자매를 심하게 때리거나 제대로 돌보아주지 않는다.

<자살>

▪ 죽고 싶다는 생각이 자주 들고 실제로 방법을 생각하고 있다.

< Part 2> : 위기 및 문제행동 영역 (초등학교 5 , 6학년, 중 ·고등학생용)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
인터넷 중독	게임, 인터넷, 또는 스마트폰 사용으로 인해 일상생활(예 : 학업, 대인관계 등)을 제대로 하지 못하고 있다.
학업 중단	학교를 그만 두었고 학업을 계속 할 계획이 없는 상태이다.
학교 폭력	친구 또는 선후배에게 폭행을 당하고 있다.
	친구 또는 선후배에게 폭행을 가하고 있다.
	같은 반 친구들에게 심하게 따돌림이나 괴롭힘을 당하고 있다.
	같은 반 친구를 심하게 따돌리거나 괴롭히고 있다.
가정 폭력	같이 사는 가족 구성원 중 내담자에게 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
	가족 구성원 중에 내담자가 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
아동 학대	가정에서 보호자로부터 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)을 당하고 있다.
	가정에서 보호자가 내담자의 형제를 심하게 때리거나 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)한다.
성문제	성폭력(강간, 성추행)을 당하거나 한 적이 있다.
	조건 만남(성매매)을 한 적이 있다.
	남 : 여자 친구가 임신한 상태이다. 여 : 임신을 한 상태이다.
가출	현재 가출한 상태이다.
약물 사용	최근 3개월 이내에 환각제나 가스, 본드와 같은 약물을 사용한 적이 있다.
자살	자살 충동을 느끼고 있다.

예시 질문(초등학교 5,  6학년, 중 ·고등학생의 수준에 맞는 대안 질문) :

<아동학대>

▪ 가정에서 보호자가 먹을 것을 주지 않거나, 아파도 병원에 데려가지 않거나, 계절에 맞는 옷을 주지 않거나, 말없이 며칠씩 집을 비우기도 한다.

▪ 가정에서 보호자가 형제나 자매를 심하게 때리거나 제대로 돌보아주지 않는다.

■ 위기스크리닝 척도 구조화 면접지

<위기스크리닝 척도 구조화 면접지>

면접일시		상담자
이름		생년월일
연락처		성별	남 / 여

	내 용	예	아니오	미확인
인터넷 중독	1. 인터넷사용시간 : 접속시간( 시간/1일) 주된 사용 목적 ( )
	2. 인터넷 때문에 밤을 샌 적이 있다.
	3. 인터넷 사용으로 인해, 수업시간에 자주 존다.
	4. 인터넷을 하는 것을 항상 생각한다.
	5. 인터넷 사용으로 인해 가족이나 선생님들과 갈등을 일으키고 있다.
스마트폰 중독	1. 스마트폰 사용시간 : 사용 시간( 시간/1일) 주된 사용 목적( )
	2. 스마트폰이 손에 없으면 불안해서 다른 것에 집중이 안 된다.
	3. 스마트폰 사용으로 인해, 일상생활에 지장을 받는다.
	4. 스마트폰을 하는 것을 항상 생각한다.
	5. 스마트폰으로 인해 가족이나 선생님들과 갈등을 일으키고 있다.
학업 중단	1. 학교를 그만 두었다면, 그만 둔 시기 : ( ) 그만 둔 이유 : ( )
	2. 향후 계획을 가지고 있다.
	3. 향후 계획을 가지고 있다면, 구체적으로 어떠한 계획을 가지고 있는가? ( )
학교 폭력	1. 학교에서 폭력을 당한 적이 있다면(가한 적이 있다면), 폭력 시기 : ( ) 폭력 이유 : ( ) 폭력으로 학교폭력대책위원회가 열린 적이 있는지? : 예 ( ) 아니오( )
	2. 폭력 이후 현재 신체적･심리적 상태는 어떠한가? ( )
가족위기및 아동학대	1. 최근 2개월 이내에 폭력이나 학대를 경험하였다면, 폭력･학대 가해자 : ( ) 폭력･학대 시작 시기 : ( 세) 폭력･학대 빈도 : ( 회) 폭력･학대 방법 : ( )
	2. 폭력･학대로 인해 입원한 적이 있다면, 입원 시기 : ( 세) 폭력･학대로 인한 입원 횟수 : ( 회)
	3. 가족이 저소득층(기초생활수급대상, 차상위계층)에 속한다. 또는, 정부로부터 복지서비스(지원)를 받고 있다.
	4. 폭력･학대 때문에 다른 기관(예. 아동보호전문기관)에서 상담을 받은 경험이 있다.
성폭력	성폭력을 당하거나 한 적이 있다면, 성폭력 시기 : ( ) 성폭력 횟수 : ( ) 성폭력 가해자(피해자)와의 관계 : ( )
	2. 성폭력 이후 현재 심리적 상태는 어떠한가? ( )
	3. 성폭력 이후 사건에 대한 현재 진행 과정은 어떠한가? ( )
조건만남 (성매매)	1. 조건만남(성매매)을 하거나 알선한 적이 있다면, 조건만남(성매매) 시기 : ( 세) 조건만남(성매매) 횟수 : ( 회) 조건만남(성매매) 경로 : ( ) 조건만남(성매매)의 목적 : ( )
임신	1. 현재 본인 혹은 여자 친구가 임신한 상태라면, 언제 임신 사실을 알았는가? : ( ) 병원에서 건강상태를 확인한 적이 있는가? : 예( ) 아니오( ) 보호자가 알고 있는가? : 모른다( ) 여자 부모님( ) 남자 부모님( ) 선생님( ) 향후 계획은? : ( )
가출	1. 이전에 가출을 한 적이 있다면, 가출 빈도 : ( 회)
	2. 현재 가출한 상태라면 가출 기간은? : ( 일)
	3. 가출한 후 일시보호시설을 이용한 적이 있다면, 이용 횟수 : ( 회)
	4. 가출 후 경험한 내용은 어떤 것인가? 구걸( ) 절도( ) 강도( ) 폭력[신체･성]( ) 성관계( ) 성매매( ) 약물( ) 기타( )
약물 사용	1. 최근 3개월 이내에 술이나 담배를 주 3회 이상 한다.
	2. 최근 3개월 이내에 환각제, 가스, 본드 등을 흡입한 적이 있다면, 흡입 빈도 : (주 회) 약물 종류 : 환각제( ) 가스( ) 본드( ) 기타 약물(종류 : )
자살	1. 자살계획을 구체적으로 세운 적이 있다.
	2. 이전에 자살시도를 한 적이 있었다면, 시도 횟수 : ( 회) 최근 자살은 언제 시도하였는지 : ( ) 시도 방법 : ( ) 사 유 : ( )
	3. 가족이나 친척, 친구 중에 자살을 한 사람이 있다면, 내담자와의 관계 : ( )
	4. 최근 2개월 이내에 자살 방법을 검색해 본적이 있다.

위기 스크리닝 척도 활용 및 위험 요소 평정 지침

	<위기스크리닝 척도 활용>
1. 청소년을 처음 만났을 때(의뢰되었을 때) 바로 실시한다. 위기스크리닝 척도는 상담자와 동반자가 내담자의 위기 상태를 즉각적으로 평정하기 위함이므로 내담자를 처음 만났을 때 바로 실시하는 것을 원칙으로 한다. 이 척도를 활용하는 기관의 사정에 따라 내담자에 대한 최초 평가가 진행된 후 상담자 또는 동반자가 배정되었을 때, 이 척도를 실시하는 경우가 있다. 그러나 원칙적으로 이런 방식의 활용보다는 청소년이 의뢰되었을 때 최초 평가 결과를 토대로 상담자 또는 동반자가 이 척도에 평정하여야 한다. 2. 상담자 또는 동반자가 임상적 판단에 따라 직접 평정한다. 이 척도의 의도는 상담자 또는 동반자가 임상적 판단에 따라 신속하게 CYS-Net 지원여부를 결정하도록 조력하기 위함이다. 그러나 의뢰된 아동 또는 청소년에게 스스로에 대해 평정하도록 허용하는 경우가 종종 발생하고 있다. 이는 이 척도의 애초 의도에 위배될 뿐 아니라 평정 결과의 신뢰도 및 타당도를 떨어뜨려 개입의 적절성을 해칠 수 있는 결과를 초래한다.

1. 위험 요인 및 위기 및 문제행동 영역을 평정하고 의뢰에 대한 의사결정에 있어서 가장 중요한 것은 “평정자(상담원)”의
평가이다.

- 현장에서 내담자를 직접 만나고 평가하는 상담원의 전문적 판단이 위기선별과정에 적극적으로 반영될 수 있도록 한다. 그러므로 평정자(상담원)는 내담자, 가족, 학교, 지역사회 환경을 주의깊게 관찰하고 이해하여 실제적 적합성을 높여야 한다.

2. 위기 스크링닝 척도 결과를 피동적이고, 기계적으로 수용하는 한계를 극복하여야 한다.

- 위험 요인 중에서 단 한 가지만 나타나더라도 이 요인이 내담자의 주관적 경험에 비추어 얼마나 고통스러운 것인가를 이해하고, 이러한 위험요인이 청소년을 어떤 위기와 일탈로 이끌 수 있는가를 파악해야 한다.

3. 제시된 지표에 나타나지 않는 위험 요인과 특이사항은 별도로 기록하여 둔다. 위기여부를 최종 판단할 때 이러한 요인 또는 사항을 고려할 수 있다.

4. 위기스크리닝 척도에 나타난 위험 요인의 전체 24개 지표에서 “예”로 응답한 점수 총합에 따른 의뢰가 필요하다.
종합적으로 판단하여 신중하게 의사결정을 하여야 한다.

총점 고려사항 :

위험요인조사	위기 및 문제행동조사	결과해석	비고
0점 ~ 4점	없음	일반 및 잠재군 상담 사례로 다룰 수 있다.
5점 ~ 9점	없음	위험 사례로 볼 수 있으므로 위기상담의뢰를 원칙으로 한다.	긴급한 위기상황 및 문제행동 유무를 탐색하도록 한다.
10점 이상	1개 이상	고위험 사례이므로 다양한 지원과 전문적 의뢰를 위하여 심층적 평가와 사례 관리를 실시한다.

영역별 고려사항 :

- 개인, 가정, 또래 및 학교 영역에서 한 영역이라도 2점 이상이면 위기상담 의뢰를 원칙으로 하는 영역별 잠재적 위험 사례이며, 4점 이상이면 영역별 고위험 사례이므로 각 영역에 필요한 지원과 전문적 의뢰를 위하여 심층적 평가와 관리를 실시한다.

[서식 3]

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	청소년 동반자 프로그램 운영
신청자	주 소
	기 관 명		(시도명칭)		전화번호
	대표자명		(시도지사 성명)
교부신청금액 (단위 : 천원)	일금 (국비보조금 총액) 천원
	충액	국 비		지방비					자부담 (위탁단체)
				계		시도	시군구
사업개요	○ 사업기간 : 20 .1.1~12.31 (12개월) ○ 년 주요사업 내용
“보조금 예산 및 관리에 관한 법률” 제16조의 규정에 의거 위와 같이 청소년육성기금 보조금의 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : 시･도지사(인) 여성가족부장관 귀하
[붙임] 사업계획서(소요예산내역, 주요사업별 사업내용 포함) 1부

[서식 4]

<청소년동반자 프로그램 운영 사업계획서(작성서식)>

1. 사업개요

1) 추진배경 및 경과

○

○

2) 사업지역 현황

○ 동반자 배치 현황 등

○

3) 관련규정

○

○

4) 동반자 위기 청소년 지원 계획 등

○

○

2. 사업내용(사업 추진 방향)

3. 소요예산 총괄

가. 청소년 동반자 예산 집행계획

(단위 : 천원)

전체예산		1/4분기		2/4분기		3/4분기		4/4분기
국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비

나. 총괄표

(단위 : 원)

구분	총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
활동비
사업운영비
계

* 자체부담금은 보조율 외에 지자체의 지방상담 사업비, 추가 지방비 등의 사업예산임

4. 사업목표/평가계획 (※ 세부평가계획안은 1분기 중 수정 송부 예정임)

○ 성과목표 : 청소년 동반자의 수혜청소년에 대한 도움 정도 달성계획

○ 사례관리목표 달성계획

□ 사례관리목표 : (전일제 동반자 00명×48사례)+(시간제 동반자 00명×24사례)

* 수석동반자가 있는 경우(수석 동반자 00명×35사례)+(전일제 동반자 00명×48사례)+(시간제 동반자 00명×24사례)

□ 계획

○

○

○ 군장병 정서심리상담 지원 계획

○ 학교밖 청소년지원센터 상담 지원 계획

5. 사업홍보계획

○

6. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

○

7. 청소년 동반자 조직 구성원 현황

연번	지자체	소속 센터	구분	성명	나이	성별	소지자격증	담당 지역	YC근무 경력	보수

8. 청소년동반자 사업 추진 관련 자치단체 애로사항

○ 예시)취업취약계층 일자리 달성 곤란 : 청소년을 위해 지속적인 관계를 ~~

○ 예시)군장병 정서심리상담 지원시 군부대가 격오지에 위치하고 있어 여비 등 예산 추가 확보 필요

9. 개선방안

○

○

10. 추진일정

[서식 5]

청소년 동반자 프로그램 운영 보조금 정산서

1. 보조사업자 :

2. 정산 총괄표

(단위 : 원)

구분	예산액(총사업비)			집행액			집행잔액			결산이자		국비반납금액
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	국비	지방비
청소년 동반자 프로그램

* 국비 반납금액은 국비 불용액과 국비에 대한 결산이자 잔액 합계액임

3. 소요경비 집행내역

(단위 : 원)

구분		총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
청소년 동반자 프로그램	활동비
	사업운영비
총 계

* 총액만 기재, 세부사항은 사업결과보고서에 포함

위와 같이 보조금 정산서를 제출합니다.

년      월     일

○○시･도지사         (인)

여성가족부 장관 귀하

[서식 6]

사업결과보고서

1. 사업실적

가. 총 평

○

□

나. 사업 실적 총괄표

1)

○ 청소년 동반자 프로그램 운영을 통한 서비스 지원 청소년 수

(단위 : 명)

구 분	소 계	여 성	남 성
1분기
2분기
3분기
4분기
합 계

○ 서비스별 제공 내용

(단위 : 건)

구분	소계	상담및 정서적 지원	사회적 보호	기초생활 및 경제지원	교육및 학업지원	자활 지원	의료 지원	법률자문 및 권리구제	여가 및 문화 활동지원
1분기
2분기
3분기
4분기
합 계

○ 군장병 정서심리상담 전담 동반자 지원 실적 현황(배치된 시도의 경우만 작성)

○ 청소년 동반자 배치 및 운영 현황

(12월말 기준, 단위 : 명)

시군구	전일제		시간제		비고
	남	여	남	여

○ 청소년 동반자의 수혜청소년에 대한 도움 정도

(12월말 기준, 단위 : %)

시군구	목 표	달성도

※ 수혜청소년(타 기관 연계, 문제해결 등으로 합의종결된 모든 청소년)의 문제해결 도움 정도 설문조사(리커트 5점 척도 전수조사)(추후 수정필요_스크리닝 개발 후 리커트 구간 변경여부)

○ 동반자 사례관리회의 운영 실적

개최일시	참석위원수	주요논의사항

○ 기타 협의회 등 운영실적

2. 예산 집행(상세내역)

(단위 : 원)

구분		총액 (교부액 누계) (A)	집행액 총액 (국비+ 지방비)	집행액(B)			집행률 (B/A)
				국 비	지방비	자체부담
청소년 동반자 프로그램	활동비
	사업운영비
총 계

3. 사업추진성과 및 자체평가

○ 잘된 점(우수사례, 사업성과 대표적인 사례로 2~3건)

□

○ 미흡한 점

□

○ 문제점 및 애로사항

□

○ 발전방안

[서식 7]

○○시･도 청소년동반자 컨설팅

○ 청소년동반자 컨설팅 운영 구성･계획(안)

□ 수석동반자 및 소속 동반자 현황 및 협의체 구성(안)

(2017. 1. 1. 기준)

연번	구분	소속기관	성명	근무기간*	비고
1	수석동반자	○○센터	○○○	○○년 ○○월
2	수석동반자	○○센터	○○○	○○년 ○○월
3	전일제동반자	○○센터	○○○	○○년 ○○월
4	전일제동반자	○○센터	○○○	○○년 ○○월
5	시간제동반자	○○센터	○○○	○○년 ○○월
6	시간제동반자	○○센터	○○○	○○년 ○○월
7		...
8		...
9		...
10		...

* 근무기간 : 15일 이상은 1개월로, 15일 미만은 절사

○ 청소년동반자 컨설팅 사업비 편성 및 집행 계획

(단위 : 원)

총사업비	계 획
	1분기		2분기		3분기		4분기
	예산액	과업 계획	예산액	과업 계획	예산액	과업 계획	예산액	과업 계획
수석동반자 수당(A)
컨설팅 운영비(B)

* 수석동반자를 2명 지정한 경우, A항목만 작성하고, 수석동반자 1명 지정 후, 컨설팅 운영비 등으로 사용할 경우, A, B 둘 다 작성함

** 매년 1월15일까지 수석동반자가 작성하여 청소년동반자 사업계획서와 함께 시도취합 제출

○ 분기별 사업집행 보고

□ 청소년동반자 사례관리회의 운영주기, 회의시점, 회의별 주요 협의사항 등

□ 신규 청소년동반자 컨설팅 현황 등

□ 청소년동반자 사업운영에 대한 애로사항 및 개선사항

○ 청소년동반자 컨설팅 사업비 정산내역

(단위 : 원)

집행일자	집행세부내역	집행액	집행증빙
1분기 소계
2017/00/00			1
2017/00/00			2
2017/00/00			3
2017/00/00			4
2분기 소계
2017/00/00			5
2017/00/00			6
2017/00/00			7
2017/00/00	...		8
2017/00/00	...		9
3분기 소계
2017/00/00	...		10
4분기 소계	...
2017/00/00	...		11
2017/00/00	...		12

* 수석동반자 사업비는 동반자 사업비와 별도 계좌로 관리하며, 수석동반자가 분기별 사업실적 보고시 함께 정산내역을 작성하여 시도를 통해 제출해야 함

** 증빙자료 첨부 방법(번호별로 다음의 순서에 따라 스캔본 첨부)

: 품의서-증빙서류(통장이체내역, 세금계산서, 복수견적서 등), 사업비 통장 입출금 내역 사본 첨부

참고 및 작성 서식 현황

참 고

번호	항목	비 고
1	지역 및 유형별 청소년쉼터 설치현황
2	재무회계 세출예산과목 구분표
3	쉼터종사자 보수(호봉제) 기본급 가이드라인
4	경력산정 기준표

서 식

Ⅰ. 청소년복지시설 설치･운영관련 작성 서식 현황(시･도)

번호	서식명칭	비 고
Ⅰ-1	청소년복지시설 설치신고서	시행규칙 서식7호
Ⅰ-2	청소년복지시설 신고증	시행규칙 서식8호
Ⅰ-3	청소년복지시설(휴업, 폐업, 운영재개) 신고서	시행규칙 서식9호
Ⅰ-4	검사 공무원증	시행규칙 서식10호
Ⅰ-5	청소년복지시설 변경신고서
Ⅰ-6	행정처분 등 기록대장

Ⅱ. 국고보조금 교부 및 정산시 작성 서식 현황(시･도)

번호	서식명칭	비 고
Ⅱ-1	국고보조금 교부신청서	보조금 교부신청시 작성
Ⅱ-2	사업계획서	보조금 교부신청시 작성
Ⅱ-3	소요예산 내역서	보조금 교부신청시 작성
Ⅱ-4	보조금 정산 및 실적보고서	보조금 정산시 작성

Ⅲ. 청소년쉼터 작성 서식 현황  * 작성서식은 청소년쉼터 행정지원시스템(www.shelternet.or.kr)에서 다운받아 사용 가능

번호	서식명칭	작성 구분	시스템 출력여부	비고
Ⅲ-1	쉼터별 사업계획서	필수		쉼터 → 지자체
Ⅲ-2	쉼터별 정산 및 실적보고서	필수	가능	쉼터 → 지자체
Ⅲ-3	청소년쉼터 현황	필수	가능	쉼터 → 지자체 → 여가부
Ⅲ-4	일시청소년쉼터 ( )월/분기 운영실적 보고	필수	가능	쉼터 → 지자체
Ⅲ-5	단기/중장기청소년쉼터 ( )월/분기 운영실적 보고	필수	가능	쉼터 → 지자체
Ⅲ-6	의료비 지원실적 보고	필수	가능	쉼터 → 지자체
Ⅲ-7	의료비 지원 일지	필수		쉼터
Ⅲ-8	청소년쉼터 입소확인증	필수		쉼터
Ⅲ-9	청소년쉼터 운영 일지	필수		쉼터
Ⅲ-10	상담기록부	필수		쉼터
Ⅲ-11	거리상담 사업일지	필수		쉼터
Ⅲ-12	근무상황부	필수		쉼터
Ⅲ-13	사례관리 초기개입 기록지	필수		쉼터
Ⅲ-14	사례관리 사정 기록지	필수		쉼터
Ⅲ-15	사례관리 과정 기록지	필수		쉼터
Ⅲ-16	사례관리 종결보고서	필수		쉼터
Ⅲ-17	사례관리 계약서	필수		쉼터
Ⅲ-18	사례관리 실적(연간)	필수	가능	쉼터
Ⅲ-19	집단프로그램 결과보고서	필수		쉼터
Ⅲ-20	청소년쉼터 운영위원회 회의록	필수		쉼터 → 지자체
Ⅲ-21	청소년쉼터 운영위원회 정책 건의사항	필요시		쉼터 → 지자체 → 여가부
Ⅲ-22	개인정보제공 수집이용동의서(예시)	필수		쉼터
Ⅲ-23	쉼터 운영위원회 운영규정(안) - 예시	필수		쉼터
Ⅲ-24	성범죄경력조회신청서	필수		종사자 → 쉼터 → 관계기관
Ⅲ-25	성범죄경력조회신청서(본인)	필수		종사자 → 쉼터 → 관계기관
Ⅲ-26	성범죄경력조회동의서	필수		종사자 → 쉼터 → 관계기관
Ⅲ-27	아동학대관련범죄 전력 조회 신청서	필수		종사자 → 쉼터 → 관계기관
Ⅲ-28	아동학대관련범죄 전력 조회 동의서	필수		종사자 → 쉼터 → 관계기관

<참고 1>

지역 및 유형별 청소년쉼터 설치 현황

2017.1.1 현재

구 분	계	쉼터현황						일시쉼터 기능강화
		일시 (30)		단기 (53)		중장기 (40)		아웃리치 (15)		야간보호 (13)		건강특화 (3)
		고정형	이동형	남	여	남	여	고정형	이동형	고정형	이동형	이동형
계	123	20	10	28	25	18	22	9	6	12	1	3
서울	15	3	4	3	2	1	2	1	1	2	-	-
부산	6	1	1	1	1	1	1	1	1	1	-	1
대구	6	1	1	1	1	1	1	1	-	1	-	-
인천	8	2	-	2	2	1	1	2	-	2	-	-
광주	5	-	1	1	1	1	1	-	1	-	1	-
대전	6	1	1	1	1	1	1	1	1	1	-	-
울산	5	1	-	1	1	1	1	-	-	-	-	-
경기	28	4	1	8	8	2	5	2	1	2	-	1
강원	5	1	-	1	1	1	1	-	-	1	-	-
충북	6	-	1	2	1	1	1	-	1	-	-	1
충남	7	1	-	2	1	2	1	-	-	-	-	-
전북	5	1	-	1	1	1	1	-	-	1	-	-
전남	5	1	-	1	1	1	1	1	-	-	-	-
경북	6	1	-	1	1	1	2	-	-	-	-	-
경남	5	1	-	1	1	1	1	-	-	-	-	-
제주	5	1	-	1	1	1	1	-	-	1	-	-

<참고 2>

재무회계 세출예산과목 구분

○ 아래의 예산과목을 기준으로 예산을 편성･집행할 것을 권장하며, 확정된 예산 집행 중 항간 예산전용은 지자체의 사전 승인이 필요함

＊생활지원비 전용 승인 시 지자체는 철저한 검토 필요(순수사업비에 운영비 성격의 예산이 포함되지 않도록 지도감독 철저)

＊향후 국고 지원 규모는 입소청소년 정원수, 현원율, 서비스 현황 등을 고려하여 차등배분

예 산 과 목(예산배정 비율)			내 용		ㅣ산 출 내 역
관	항	목
청소년쉼터 운영	인건비 (65~70%)	인건비	월 급여	소장	지역별, 쉼터별 여건에 따른 편성
				직원	〃
			제 수당, 보험, 퇴직급여 등		〃
		소 계
	운영비 (5~10%)	시설관리비	시설관리비		〃
			공공요금		〃
			여비, 차량비		〃
		교육비	직원교육		〃
		홍보비	자원봉사관리
			후원관리		지역별, 쉼터별 여건에 따른 편성
			간행물 제작
		업무추진비	업무추진		지역별, 쉼터별 여건에 따른 편성
		소 계
	사업비 (20~30%)	생활지원	주･부식		우선 편성 항목
			피복 및 생활용품		우선 편성 항목
		건강지원	응급 의료 및 건강관리		우선 편성 항목
		상담･정서지원	사례관리		지역별, 쉼터별 여건에 따른 편성
			집단프로그램		〃
			거리아웃리치(상담)		〃
			문화예술교육(문화활동과 구분함)
		학업지원	□ 입학금 및 수업료 □ 학원비 □ 교과서･학용품･부교재 □ 학업지원 등 기초프로그램		〃
		자립지원	□ 진로상담 및 교육 □ 직업체험, 직업훈련 □ 취업알선 및 사후지도 등		〃 (단, 상담 및 교육관련 강사료는 관련지침 참고)
		청소년활동지원	수련활동, 문화활동, 교류활동 등		지역별, 쉼터별 여건에 따른 편성
		특별사업비	사업추진 관련 주요행사		〃
			연구 조사
		소 계

★인건비 부족으로 항간 예산 전용시 운영비 우선 조정(사업비는 최소 20% 이상은 배정되어야 함)

＊본 지침에 규정되지 않은 사항은 사회복지시설 재무회계규칙 예산과목 준용

<참고 3>

쉼터 종사자 보수(호봉제) 기본급 가이드라인

구분	소장(상근)	팀 장	팀 원	행정원
1호봉	1,584,610	1,348,370	1,169,560	953,510
2호봉	1,628,370	1,388,800	1,205,590	991,790
3호봉	1,671,770	1,429,730	1,242,880	1,030,780
4호봉	1,716,700	1,471,040	1,281,380	1,071,680
5호봉	1,762,560	1,512,740	1,320,330	1,112,870
6호봉	1,809,190	1,556,470	1,360,730	1,159,000
7호봉	1,860,790	1,602,950	1,404,290	1,205,770
8호봉	1,912,210	1,650,400	1,448,640	1,252,670
9호봉	1,964,630	1,698,200	1,491,280	1,299,290
10호봉	2,016,890	1,743,270	1,534,470	1,343,990
11호봉	2,072,440	1,792,390	1,579,230	1,384,760
12호봉	2,127,290	1,841,130	1,624,150	1,424,710
13호봉	2,179,640	1,888,740	1,668,420	1,464,020
14호봉	2,243,590	1,938,380	1,712,110	1,502,670
15호봉	2,283,580	1,988,860	1,754,470	1,553,800
16호봉	2,328,410	2,021,020	1,792,490	1,590,370
17호봉	2,371,810	2,059,350	1,829,700	1,626,250
18호봉	2,414,480	2,098,340	1,865,130	1,661,210
19호봉	2,456,500	2,136,760	1,900,660	1,694,670
20호봉	2,496,370	2,173,010	1,935,350	1,729,000
21호봉	2,548,220	2,205,280	1,963,710	1,746,300
22호봉	2,582,990	2,237,870	1,993,210	1,763,760
23호봉	2,616,610	2,268,090	2,023,020	1,781,400
24호봉	2,650,440	2,299,110	2,050,710	1,799,220
25호봉	2,682,180	2,328,170	2,079,610	1,817,210
26호봉	2,753,250	2,395,280	2,215,610	1,835,380
27호봉	2,779,350	2,419,300	2,240,010	1,853,730
28호봉	2,805,170	2,443,970	2,263,230	1,872,270
29호봉	2,830,110	2,466,320	2,285,840	1,890,990
30호봉	2,854,850	2,489,400	2,308,310	1,909,900

* 위 가이드라인은 시･도 상황에 따라 조정할 수 있으며, 근로기준법 상 ’17년 최저임금에 저촉되지 않도록 운영(단, 조정시 가이드라인보다 낮게 조정 불가)

* ’16년 대비 3.5% 인상 적용하였음

<참고 4>

경력산정 기준표

직종별	구 분	경 력	환산비율
전문직	‘갑’ 경력	○ 청소년복지시설의 상담보호･상담원 근무경력 ○ 공공상담기관의 상임상담원 근무경력. 단, 공공상담기관은 국가 또는 공공기관이 설립한 상담기관 ○ 청소년기본법, 청소년복지지원법, 청소년활동진흥법 및 청소년보호법에 의한 청소년복지･보호시설 및 기관에서의 해당 근무경력 ○ 사회복지사업법에 의한 사회복지시설에서의 해당 근무경력(’17.2.4. 시행) ○ 군 의무복무경력	100%
	‘을’ 경력	○ 법인단체가 설립한 전문상담기관의 상임상담원 근무경력 ○ 초중등교육법 및 고등교육법에 의한 학교에서의 해당근무경력 ○ 청소년기본법, 청소년복지지원법, 청소년활동진흥법 및 청소년보호법에 의한 시설로서 청소년복지･보호시설을 제외한 그 밖의 청소년시설에서의 해당 근무경력 ○ 사회복지사업법에 의한 사회복지시설에서의 해당 근무경력(’17.2.4.부터는 ‘갑’경력)	80%
	‘병’ 경력	○ 국가, 지방자체단체, 정부투자기관 등 근무경력 ○ 시･도지사가 인정하는 사설상담기관의 상임상담원 근무경력 ○ 국가 또는 지방자치단체가 운영하는 청소년기관에서 상임임시직･촉탁 등으로 근무경력 ○ 청소년상담복지센터 행정원 근무경력 ○ 비영리법인(단체)에서 상임직의 청소년상담･보호업무 수행경력	50%
행정직	‘갑’ 경력	○ 상담, 지도 또는 행정업무실무 경력 ○ 군 의무복무경력	100%

※ ‘정부투자기관 등’이라 함은 공무원봉급업무처리지침【별표 5】‘호봉 획정시 인정되는 공공법인의 범위’ 중 정부투자기관, 공사 및 공단(지방공사 및 지방공단 포함)을 말함

[서식 Ⅰ-1] 청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제7호서식]
청소년복지시설 설치신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	10일
신고인	성명(대표자명)	생년월일(법인등록번호)
법인명
주소 (전화번호 : )
시설개요	명칭(시설의 종류)
시설장 성명	생년월일
소재지 (전화번호 : )
시설설비	침실 ㎡	조리실(식당) ㎡( ㎡)	화장실(목욕실) ㎡( ㎡)
세탁장(건조장) ㎡( ㎡)	상담실 ㎡	단체활동실 ㎡
사무실 ㎡	숙직실 ㎡	기타 ㎡
종사자	총 명(소장 명, 청소년지도사 명 청소년상담사 명, 기타 명)	청소년 정원/현원 : / 명
｢청소년복지 지원법｣ 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 청소년복지시설 설치를 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 정관(법인인 경우만 해당합니다) 1부 2. 시설운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명할 수 있는 서류를 포함하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 및 건물의 배치도(담당공무원이 건축물대장으로 평면도와 배치도를 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 각 1부 5. 시설에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 아니합니다) 각 1부
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기사항증명서 3. 토지등기사항증명서 4. 건축물대장
처 리 절 차
신고	➜		접수	➜	검토	➜	결재	➜	신고증 작성	➜	교부
신고인			특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구

[서식 Ⅰ-2]	청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제8호서식]

(앞쪽)

제            호

청소년복지시설 신고증

1. 시설명칭 :

2. 시설종류 :

3. 소재지 :

4. 수용정원 :

5. 운영법인명(운영자명) :

6. 사업자등록번호(생년월일) :

7. 시설의 장(성명) :             (생년월일 :                 )

8. 법인 소재지(또는 주소) :

9. 신고조건 :

｢청소년복지지원법｣ 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위와 같이 청소년복지시설 신고증을 교부합니다.

년       월       일

특별자치도지사 시장･군수･구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
변경사항
날 짜	내 용	기 록 자 (서명 또는 인)

[서식 Ⅰ-3] 청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제9호서식]
청소년복지시설	[ ] 휴업	신고서
[ ] 폐업
[ ] 운영재개
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “✔”표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	운영법인 (운영자)		성명
소재지 (주 소)		전화번호
시설현황	시설명 (시설의 종류)		시설장 성명
주 소
휴업기간		휴업일, 폐업일 또는 사업 재개일
시설거주자 조치계획	퇴소 (귀가) 명, (전원) 명, (취업) 명	위탁 명	기타 명
재산활용 계획
휴업 또는 폐업 사유
｢청소년복지지원법 ｣ 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 청소년복지시설을 변경하고자 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 확인	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 시설의 휴업(폐업, 재개) 사유서[법인인 경우에는 휴업(폐업, 재개)를 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다] 1부 2. 시설이용청소년에 대한 조치계획서(시설재개의 경우를 제외합니다) 1부 3. 청소년복지시설신고증(시설폐지의 경우에 한합니다) 1부
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인																처리기관
																특별자치도, 시･군･구
			신고																					▶	접수
																									▼
																									검토
																									▼
																									결재
																									▼
			통보(교부)
					◀																				신고증 변경

[서식 Ⅰ-4]	청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제10호서식]

(앞쪽)
제 호 검사 공무원증
	사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
성명 기관명
60㎜×90㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(색상 : 연하늘색)

(뒤쪽)

검사 공무원증

소속/직급 :

성명 :

생년월일 :

유효기간 :    .  .  .부터   .  .  .까지

위의 사람은 ｢청소년복지 지원법｣ 제39조에 따른 검사 공무원임을 증명합니다.

년     월    일

기관장명의	직인

1. 이 증은 다른 사람에게 대여 또는 양도할 수 없습니다.

2. 이 사람은 ｢청소년복지 지원법｣ 제39조에 따른 검사를 할 수 있는 권한이 있습니다.

3. 이 증을 습득한 경우에는 가까운 우체통에 넣어 주십시오.

[서식 Ⅰ-5]
청소년복지시설 변경신고서
(앞쪽)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	5일
신고인	법인명		성 명
주 소		전화번호
시설현황	시설명 (시설의 종류)		시설장 성 명
주 소
변경사항	신청구분	명칭 [ ], 시설의 장 [ ], 소재지 [ ], 정원 [ ]
변경 전	시 설 명		정 원
시설장 성명		생년월일
주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경 후	시 설 명		정 원
시설장 성명		생년월일
주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변 경 사 유
보호 청소년 조 치 계 획
재산활용 계획
｢청소년복지지원법｣ 제32조제2항 및 제4항, 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 설치 신고한 청소년복지시설을 위와 같이 변경하고자 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 확인	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 명칭변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 명칭의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다) 1부 2. 시설장 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 명칭의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다) 및 변경된 시설장의 이력서 각 1부 3. 소재지 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 명칭의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다)･입소청소년에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 각 1부 4. 정원 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 명칭의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다)･입소청소년에 대한 조치계획서(정원이 증가된 경우를 제외한다) 및 재산활용계획서 각 1부
담당 공무원 확인사항		1. 변경사유가 명시된 아시회의 회의록(법인인 경우만 해당합니다) 2. 변경된 시설장의 이력서 3. 입소청소년에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서
처 리 절 차
신고	➜		접수	➜	검토	➜	결재	➜	신고증의 변경사항 기재	➜	교부
신고인			특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구

[서식 Ⅰ-6]
행정처분 등 기록대장
일련번호	문서번호	시설의 명칭	소 재 지	성명 (대표자)	위반사항	처분내용 및 처분일	근거
		시설의 종류
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[서식 Ⅱ-1]

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	2017년도 청소년쉼터 운영지원
신청기관	시 도 명				부 서 명
	담당자명				전화번호
사업개요	○ 사업목적 : ○ 사업기간 : 2017. 1월 ～ 12월 ○ 주요내용 : 청소년쉼터운영을 위한 인건비, 사업비,운영비 등
교부신청총액	일금 천원(￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	쉼터명		총사업비						일시쉼터기능강화
			계	국고 (50%)		지방비(50%)			아웃 리치	야간 보호	건강 특화
						시･도		시군구
	○○ 청소년쉼터 (일시-고정형)								○
	○○ 청소년쉼터 (일시-고정형)								○	○
	○○ 청소년쉼터 (일시-이동형)									○	○
	○○ 청소년쉼터 (단기)
	○○ 청소년쉼터 (중장기)
	계
보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의거 ｢2017년도 청소년쉼터 운영지원｣ 국고보조금을 신청합니다. 2017년 1월 일 ○○ 시･도 ◎ ◎ ◎ (인) 여성가족부 장관 귀하
첨부서류 1. 사업계획서 1부 2. 소요예산내역서(국고보조금, 지방비, 사업자 부담금 등) 1부

[서식 Ⅱ-2]

사   업   계   획   서

국고보조금 교부신청시 반드시 제출해야 하며 미제출시 보조금 교부시 제외됨.
쉼터별 사업계획서를 취합･정리 후 제출.

1. 사 업 명 : 2017년도 ○○시･도 청소년쉼터 운영

2. 사업목적 :

3. 사업개요

가.

나.

4. 2017년도 운영목표

○ 일시쉼터(고정형)

일시쉼터명		이용청소년	서비스건수	만족도	홍보	종사자수
○○일시쉼터 (고정형)	실적 (’16년)					10명 ▪쉼터6 ▪아웃2 ▪야간2
	목표 (’17년)

○ 일시쉼터(이동형)

일시쉼터명		이용 청소년	귀가 조치	일시 보호	사례관리	쉼터 등 기관연계	만족도	홍보	종사자수
○○일시쉼터 (이동형)	실적 (’16년)								8명 ▪쉼터6 ▪야간2
	목표 (’17년)

○ 단기쉼터

단기쉼터명		만족도	입소 사례수	상담 실적	지원서비스건수	가정 및 학업복귀 인원	사회복귀인원	기관연계 (중장기쉼터, 아동양육시설 등)	홍보	집단프로그램 인원	교육및연수 인원	정원	종사자 수
◌◌ 단기쉼터 (남)	실적 (’16년)	86.5점	12명	135회	12건	12명	16명	25명	12건			10명	5명
	목표 (’17년)	86.5점	12명	135회	12건	12명	16명	25명	12건
◌◌ 단기쉼터 (여)	실적 (’16년)											15명	8명
	목표 (’17년)

※ 입소사례수는 진행사례수를 의미함

○ 중장기쉼터

중장기쉼터명		만족도	입소 사례수	상담 실적	지원 서비스 건수	가정 및 학업 복귀율	사회복귀율	기관연계 (중장기쉼터, 아동양육시설 등)	홍보	집단 프로 그램 인원	교육및연수 인원	정원	종사자 수
◌◌ 중장기쉼터 (남)	실적 (’16년)	86.5점	12명	135회	12건	12명	16명	25명	12건			7명
	목표 (’17년)	86.5점	12명	135회	12건	12명	16명	25명	12건
◌◌ 중장기쉼터 (여)	실적 (’16년)
	목표 (’17년)

※ 입소사례수는 진행사례수를 의미함

5. 사업내용(일시, 장소, 참가인원, 추진일정 등 상세히 작성)

* 쉼터별 사업계획서[서식Ⅲ-1]는 지자체에서 보관

[서식 Ⅱ-3]

소 요 예 산 내 역 서

□ ○○ 시･도명

(단위：천원)

쉼터명	구분	국고	지방비		후원금 등	기관 부담액	계
			시･도	시군구
○○일시쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
○○일시쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
○○단기쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
○○단기쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
○○중장기쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
○○중장기쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
합계	인건비
	사업비
	운영비
	계

[서식 Ⅱ-4]

2016년도 청소년쉼터 보조금 정산 및 실적보고서

1. 보조사업자： 시도명

2. 정산 총괄표

가. 집행 내역

(단위：원)

쉼터명	예산						집행액
	국고	지방비		후원금 등	기관 부담액	계	국고	지방비		후원금 등	기관 부담액	계
		시･도	시군구					시･도	시군구
□□
○○
△△
합계

나. 반납액 내역

(단위：원)

쉼터명	집행잔액			이자발생액			반납조치액
	국고	지방비		국고	지방비		국고	이자발생액	계
		시･도	시군구		시･도	시군구
□□
○○
△△
합계

* 국고금관리법 제47조(국고금의 끝수계산)에 따라 집행잔액 이자발생액 원단위 절사

3. 소요경비 세부집행내역

1) 국고보조금

(단위：천원)

쉼터명	예산항목	예산액	집행액	내역	집행잔액
□□일시쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
합계	인건비
	사업비
	운영비
	계

2) 지방비

(단위：천원)

쉼터명	예산항목	예산액	집행액	내역	집행잔액
□□일시쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
합계	인건비
	사업비
	운영비
	계

3) 후원금 등 지출내역

(단위：천원)

쉼터명	예산항목	예산액	집행액	내역	집행잔액
□□일시쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
합계	인건비
	사업비
	운영비
	계

4) 기관부담액 지출내역

(단위：천원)

쉼터명	예산항목	예산액	집행액	내역	집행잔액
□□일시쉼터	인건비
	사업비
	운영비
	계
합계	인건비
	사업비
	운영비
	계

4. 사업추진 실적

가. 총평

○ 지자체의 전반적 청소년쉼터 운영지원사업 성과

○ 각 청소년쉼터의 해당년도 청소년쉼터 운영 지원 사업 특징

□

나. 사업계획 대비 추진실적 요약

○ 일시쉼터

쉼터명	’16년	이용 청소년	서비스 건수	만족도	홍보	비 고
○○일시쉼터 (고정형)	목표
	실적
	%

쉼터명	’16년	이용 청소년	귀가조치	일시보호	사례관리	쉼터 등 기관연계	만족도	홍보	비 고
○○일시쉼터 (이동형)	목표
	실적
	%

○ 단기쉼터

쉼터명	’16년	만족도	상담 실적	지원 서비스 건수	가정 및 학업복귀 인원	사회 복귀 인원	기관연계*	홍보	집단상담 프로그램 인원	교육 및 연수 인원	연인원	실인원
○○쉼터 (여)	목표	86.5점	135회	12건	12명	16명	25명	12건
	실적	86.5점	135회	12건	12명	16명	25명	12건
	%	100.1%	93.3%
△△쉼터 (남)	목표	86.5점	135회	12건	12명	16명	25명	12건
	실적	86.5점	135회	12건	12명	16명	25명	12건
	%	100.1%	93.3%

* 기관연계 : 중장기쉼터, 아동양육시설 등

○ 중장기쉼터

쉼터명	’16년	만족도	상담 실적	지원 서비스 건수	가정 및 학업복귀 인원	사회 복귀 인원	기관 연계*	홍보	집단상담 프로그램 인원	교육 및 연수인원	연인원	실인원
△△중장기쉼터 (남)	목표	86.5점	135회	12건	12명	16명	25명	12건
	실적	86.5점	135회	12건	12명	16명	25명	12건
	%	100.1%	93.3%
○○중장기쉼터 (여)	목표	86.5점	135회	12건	12명	16명	25명	12건
	실적	86.5점	135회	12건	12명	16명	25명	12건
	%	100.1%	93.3%

* 기관연계 : 아동양육시설 등

다. 사업추진성과 및 자체평가

○ 잘된 점(우수사례, 쉼터 사업성과 대표적인 사례로 2~3건)

쉼터명	우수사례

○ 미흡한 점

쉼터명	미흡한 점

○ 문제점 및 애로사항

쉼터명	문제점 및 애로사항

○ 발전방안 등

쉼터명	발전방안 등

라. 홍보실적(언론보도 현황 등)

쉼터명	홍보실적

마. 주요 활동 사진 자료 등

[서식 Ⅲ-1]

쉼터별 사업계획서

* 쉼터별 사업계획서는 작성 후 관할 지자체에 반드시 제출(지자체 보관)

1. 쉼터명 : ○○일시청소년쉼터(고정형)

2. 사업목적

가.

나.

다.

3. 2017년도 운영 목표

* 고정형일시쉼터 작성양식

구분	목표치	주요내용	전년도 실적	비고
이용청소년
서비스 건수
홍보
만족도

* 이동형일시쉼터 작성양식

구분	목표치	주요내용	전년도 실적	비고
이용청소년
귀가조치
일시보호
사례관리
쉼터 등 기관연계
홍보
만족도

* 단기쉼터 작성양식

구분	목표치	주요내용	전년도 실적	비고
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스실적
가정복귀율
사회복귀율
기관연계 (중장기쉼터, 아동양육시설 등)
사후관리실적
집단프로그램실적

* 중장기쉼터 작성양식

구분	목표치	주요내용	전년도 실적	비고
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스실적
가정복귀율
사회복귀율
기관연계 (아동양육시설 등)
자립지원실적
사후관리실적
집단프로그램실적

4. 조직구성 및 운영체계

* 사업수행 인력 포함

가.

나.

5. 사업 추진 세부계획

* 전체적인 추진방향(우리 부 추진방향 포함)을 구현할 세부방안과 단위사업별 세부 추진방안, 전략, 위기상황 발생시 대응계획 등을 구체적으로 기술

가.

나.

6. 홍보계획

* 지역언론(신문, 매스미디어 등)에 보도자료 배포, 홍보물 제작 등 쉼터 운영 활성화를 위한 구체적 홍보계획 기술(모든 홍보자료에 “여성가족부･복권위원회･지자체명”을 함께 명시할 것)

가.

나.

7. 소요예산내역서

산출내역을 구체적으로 작성

□ 청소년쉼터 회계(사회복지법인 재무회계규칙 시설회계 준용) 예산 과목구분에 따라 작성

□ 지방비 및 자체부담(공모, 후원금, 법인 전입금 등으로 구분) 구분 작성

1) 국고보조금 산출내역

(단위：천원)

항	목	금액	산출내역	비고
인건비(?%)	인건비
운영비 (?%)	시설관리비
	교육비
	홍보비
	업무추진비
	소 계
사업비 (?%)	생활지원
	건강지원
	상담･정서지원
	학업지원
	자립지원
	청소년활동지원
	특별사업비
	소 계
계

2) 지방비 산출내역

(단위：천원)

항	목	금액		산출내역	비고
		시･도	시･군･구
인건비(?%)	인건비
운영비 (?%)	시설관리비
	교육비
	홍보비
	업무추진비
	소 계
사업비 (?%)	생활지원
	건강지원
	상담･정서지원
	학업지원
	자립지원
	청소년활동지원
	특별사업비
	소 계
계

3) 후원금 등 산출내역

(단위：천원)

항	목	금액	산출내역	비고
인건비(?%)	인건비
운영비 (?%)	시설관리비
	교육비
	홍보비
	업무추진비
	소 계
사업비 (?%)	생활지원
	건강지원
	상담･정서지원
	학업지원
	자립지원
	청소년활동지원
	특별사업비
	소 계
계

4) 기관부담액 산출내역

(단위：천원)

항	목	금액	산출내역	비고
인건비(?%)	인건비
운영비 (?%)	시설관리비
	교육비
	홍보비
	업무추진비
	소 계
사업비 (?%)	생활지원
	건강지원
	상담･정서지원
	학업지원
	자립지원
	청소년활동지원
	특별사업비
	소 계
계

[서식 Ⅲ-2]

쉼터별 정산 및 실적보고서

1. 쉼터명 : ○○일시청소년쉼터(고정형) / △△여자단기청소년쉼터

2. 사업개요

○ 사업목적 :

○ 사업 추진방법 :

○ 이용실적

(단위 : 명)	정원	현원	연인원	실인원

3. 정산총괄표

(단위 : 천원)

구분	항목	예산액	집행액	집행잔액	이자발생액
국고	인건비
	사업비
	운영비
	소계
지방비	인건비
	사업비
	운영비
	소계
후원금 등	인건비
	사업비
	운영비
	소계
기관부담액	인건비
	사업비
	운영비
	소계
사업비 총액	인건비
	사업비
	운영비
	소계

4. 소요경비 세부집행내역

1) 국고보조금 지출내역

(단위：천원)

항	목	금액	지출내역	비고
인건비(?%)	인건비
운영비 (?%)	시설관리비
	교육비
	홍보비
	업무추진비
	소 계
사업비 (?%)	생활지원
	건강지원
	상담･정서지원
	학업지원
	자립지원
	청소년활동지원
	특별사업비
	소 계
계

2) 지방비 지출내역

(단위：천원)

항	목	금액		지출내역	비고
		시･도	시･군･구
인건비(?%)	인건비
운영비 (?%)	시설관리비
	교육비
	홍보비
	업무추진비
	소 계
사업비 (?%)	생활지원
	건강지원
	상담･정서지원
	학업지원
	자립지원
	청소년활동지원
	특별사업비
	소 계
계

3) 후원금 등 지출내역

(단위：천원)

항	목	금액	지출내역	비고
인건비(?%)	인건비
운영비 (?%)	시설관리비
	교육비
	홍보비
	업무추진비
	소 계
사업비 (?%)	생활지원
	건강지원
	상담･정서지원
	학업지원
	자립지원
	청소년활동지원
	특별사업비
	소 계
계

4) 기관부담액 지출내역

(단위：천원)

항	목	금액	지출내역	비고
인건비(?%)	인건비
운영비 (?%)	시설관리비
	교육비
	홍보비
	업무추진비
	소 계
사업비 (?%)	생활지원
	건강지원
	상담･정서지원
	학업지원
	자립지원
	청소년활동지원
	특별사업비
	소 계
계

5. 사업 추진 성과

1) 사업목표 대비 추진성과

* 일시청소년쉼터(고정형) 작성양식

구분	2015년		2016년			비 고
	실적	달성률 (%)	목표	실적	달성률 (%)
이용청소년수
서비스건수
만족도
홍보

* 일시청소년쉼터(이동형) 작성양식

구분	2015년		2016년			비 고
	실적	달성률(%)	목표	실적	달성률 (%)
이용청소년수
귀가조치
일시보호
사례관리
쉼터 등 기관연계
만족도
홍보
집단상담 프로그램 인원
교육 및 연수인원

* 단기쉼터 작성양식

구분	2015년		2016년			비 고
	실적	달성률 (%)	목표	실적	달성률 (%)
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스건수
가정 및 학업복귀인원
사회복귀인원
기관연계
홍보
집단상담프로그램인원
교육 및 연수인원

* 중장기쉼터 작성양식

구분	2015년		2016년			비 고
	실적	달성률 (%)	목표	실적	달성률 (%)
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스건수
가정 및 학업복귀인원
사회복귀인원
기관연계
홍보
집당상담프로그램인원
교육 및 연수인원

2) 쉼터 운영의 특성화 및 차별화

3) 쉼터 종사자의 전문성

4) 청소년참여의 적절성

5) 홍보체계의 효과성

6) 안전 관리 체계의 적절성

7) 쉼터 운영 평가의 체계성

6. 자체평가

1) 부문별 자체 평가의견

우수사례
미흡한 점
문제점 및 애로사항
발전방안 등

2) 사업성과에 대한 총평

7. 추진사업 성과물

번호	자료유형	성과물 명칭	수량	비 고
1	홍보물	리플렛, 에코백 등
2	보도자료
3
4

8. 주요 활동 사진

[서식 Ⅲ-3]

청소년쉼터 현황

□ 쉼터개요

쉼터명
청소년정원		성별	남･여･공용		설치주체	○공립(시･도 및 시･군･구) ○민간(법인･개인)
주소	(우편번호)
쉼터종류	○일시(고정형) ○일시(이동) ○단기 ○중장기
전화					팩스
시설형태	공공시설, 자기건물, 임차(전세 또는 월세) 등
운영방법	○공립(직영･위탁)			○법인운영			○개인운영
위탁운영	법인명				대표자
	위탁기간				최초위탁일

□ 시설현황

구 분	기 준	실 제	비 고
전체 면적(전용)	정원 1인당 11㎡
침실
식당(조리실 포함) 및 욕실
단체활동실
상담실
사무실

□ 청소년쉼터 직원현황

직위	성명	성별	생년월일	최종학력 (전공)	자격증 현황	채용일자	보수(연간)
소장(상근)
보호상담원
행정원
취사원

* 쉼터 종사자 법적 배치 정원 미준수 시설은 국고지원액(인건비) 전액 반납

(예시) ①일시청소년쉼터(아웃리치+야간보호)의 경우 : 6명+2명+2명=10명
②단기청소년쉼터(10인 미만)의 경우 : 4명, ③중장기청소년쉼터의 경우 : 4명

[서식 Ⅲ-4]

일시청소년쉼터 (   )월/분기 운영실적 보고

1. 쉼터명 :

2. 운영현황 : 남자    명,   여자    명(총    명)

3. 가출청소년 현장 지원 사업

○ 이용청소년현황(고정형)

(단위 : 명)  * 실인원 통계

월 별	계	남					여
		13세 이하	14~16	17~19	20세 이상	소계	13세 이하	14~16	17~19	20세 이상	소계
( )분기
누 계
평 균

○ 이용청소년 대상별 상태 현황(고정형)

구 분	가출청소년					배회청소년 (전환형)	비가출 청소년	합 계
	노숙형	독립형	시설형	의존형	소계
합 계
남
여

○ 이용청소년 이용 경위 현황(고정형)

구 분	아웃리치/이동쉼터	친구 소개	인터넷	드룹 인센터	홍보 매체	공공 기관	단기 중장기쉼터	청소년상담 복지센터	1388 전화	기타	합 계
합계
남
여

○ 이용청소년 학업상태 현황(고정형)

구 분	학 교	탈학교	합 계
합 계
남
여

○ 이용청소년 접촉 현황(이동형)

구 분	남자	여자	합 계
접촉청소년수

○ 이용청소년 대상별 상태 현황(이동형)

구 분	비가출				가출 청소년	합 계
	가출경험있음	가출경험 없음	미파악	소계
합 계

○ 이용청소년 조치사항(이동형)

구 분	귀가	일시보호	타보호시설 연계	사례관리	기타	합 계
합계

4. 상담실적

가. 상담지원현황

(단위 : 명)

구 분	개 입 방 법
	개인상담	전화상담	사이버상담	심리검사	서신상담	합계
초 등
중 등
고 등
대 학
졸업생
학교밖
합 계

나. 지원서비스 현황(개별)

서비스 유형	상담 및 정서적 지원서비스	사회적 보호 서비스	기초생활 및 경제적 지원서비스	교육 및 학업 지원서비스	자활 지원 서비스	의료 지원 서비스	법률자문 및 권리구제 지원서비스	여가 및 문화활동 지원서비스	합계
미취학
초 등
중 등
고 등
대 학
졸업생
학교밖
합 계

다. 지원서비스 현황(집단)

서비스 유형	상담 및 정서적 지원서비스	사회적 보호 서비스	기초생활 및 경제적 지원서비스	교육 및 학업 지원서비스	자활 지원 서비스	의료 지원 서비스	법률자문 및 권리구제 지원서비스	여가 및 문화활동 지원서비스	합계
미취학
초 등
중 등
고 등
대 학
졸업생
학교밖
합 계

5. 사업별 추진현황

○ 서비스 이용 현황(고정형)

(단위 : 건)

구분	먹거리	샤워	이미용	응급잠	세탁	의료	피복	컴퓨터	HP충전	책	TV	TV연결-게임	체육 (탁구등)	추가1	추가2	추가3	추가4	기타	합계
합계

○ 이용청소년 지원서비스 현황 (이동형)

구 분	거리 상담	의료 지원	먹거리 지원	심리 검사	위생				피복 지원	HP 충전	인터넷	도서	보드게임	게임기	영화	휴식 제공	홍보물품배포	기타	합 계
					의료- 응급 처치	의료- 임신 테스트	의료-콘돔	의료-기타
구분

6. 홍보 및 대외활동

가. 대외지원활동

(단위 : 건)

구 분	교육 및 연수지원활동	각종 회의 참석	자료 제공	기관소개 및 안내	타기관 방문 및 협의	기타	합 계
합 계

나. 신규 연계자원 발굴

기관 자원수	개인 자원수	합계(건수)

다. 출판물/홍보물 제작 활동

구분	공문		전단지		리플렛		명함		인터넷		보도자료		홍보물품		기타		합 계
	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수
합계

라. 출판/홍보물 배포

출판･홍보물 배포 건수	출판･홍보물 배포 수량

마. 언론･방송･홍보활동

구 분	길거리	기관	업소	학교	타기관	인터넷	매스컴	기타	합계
합 계

바. [만족도] 개별만족도 조사결과

구 분	평균만족도 점수	합 계
청소년쉼터 시설의 환경에 대하여 얼마나 만족합니까? (편의시설, 청결도, 이용편리성 등)
청소년쉼터 프로그램에 대해서 만족하십니까? (프로그램 내용의 우수성, 다양성 등)
청소년쉼터, 생활지도 선생님에 대해서 얼마나 만족합니까? (친절정도, 전문지식과 기술, 도움 제공 정도 등)
청소년쉼터, 전반에 대하여 얼마나 만족합니까?
최종 만족도 산출 점수

사. [만족도] 집단 만족도 조사결과

구 분	평균만족도 점수	합 계
청소년쉼터 시설의 환경에 대하여 얼마나 만족합니까? (편의시설, 청결도, 이용편리성 등)
청소년쉼터 프로그램에 대해서 만족하십니까? (프로그램 내용의 우수성, 다양성 등)
청소년쉼터, 생활지도 선생님에 대해서 얼마나 만족합니까? (친절정도, 전문지식과 기술, 도움 제공 정도 등)
청소년쉼터, 전반에 대하여 얼마나 만족합니까?
최종 만족도 산출 점수

[서식 Ⅲ-5]

단기/중장기청소년쉼터 (   )월/분기 운영실적 보고

1. 쉼터명 :

2. 운영현황

가. 사례현황

구 분	입소자		이용자		합계
	남	여	남	여
신규사례
진행사례

나. 퇴소 현황

○ 주요 퇴소 사유

구 분	퇴소 사유											합계
	가정 복귀	7일간 보호 기간 만료	단기 중장기 보호기간 만료	취업/창업으로 인한 자립퇴소	학원 대안학교기숙사 입학으로 인한 퇴소	타시설 연계가 필요하여 이관	구속등 법률기관 강제이관	규율위반 및 문제 발생으로인한강제 퇴소	무단퇴소	자립생활욕구에 의한 합의퇴소	군입대 입원 등 기타
남
여
합 계

○ 퇴소후 거주현황

구 분	퇴소후 거주 현황										합계
	가정복귀	쉼터 의뢰	기타 시설 의뢰	친인척집	가출팸	자취	기숙사		미확인	기타 (친구집등 )
							학교	회사
남
여
합 계

○ 퇴소후 학업현황

구 분	퇴소후 학업 현황							합계
	학교 복귀	취업 학원 수강	검정고시 학원수강	취업 준비	진로 미확정	미확인	기타
남
여
합 계

○ 퇴소후 자립현황

구 분	퇴소후 자립 현황						합계
	4대보험지원 취업	시간제 단순직 취업	비정기업무 취업	미자립	미확인	기타
남
여
합 계

다. 쉼터입소중 자립결과 현황

구 분	취업및인턴십	직업훈련	검정고시	복교	학교재적응	...	직업능력 개발훈련 과정수료	합계
건수

3. 청소년 현황

가. 사례청소년 정상학년별 분포

구 분		입소자	이용자	계
재학생	미취학
	초등
	중등
	고등
	대학
졸업생	무직
	취업준비
	상급학교 진학준비
	취업
학교밖	무직
	대안학교 재학
	검정고시 및 편입준비
	취업준비
	취업
계	계

나. 사례청소년 연령별 현황

구 분	남					여
	13세 이하	14~16	17~19	20세 이상	소계	13세 이하	14~16	17~19	20세 이상	소계
입소자
이용자
합 계

다. 입소청소년 보호기간별 현황

구 분	보 호 기 간
	15일 미만	16~30일	1~3개월	3~6개월	6개월 이상	소계
입소자

라. 가정형편과 주가출원인별 현황

가정형편/주가출원인	가정	학교	사회	개인	기타	미분류	합 계
상
중
하
국민기초생활수급자
미입력
합계

바. 주가출시기와 주가출원인

구 분	가정	학교	사회	개인	기타	미분류	합 계
초등 1
초등 2
초등 3
초등 4
초등 5
초등 6
초등 미분류
중등 1
중등 2
중등 3
중등 미분류
고등 1
고등 2
고등 3
고등 미분류
미분류
합계

4. 개별 제공서비스 현황

가. 상담지원현황

구 분		개 입 방 법
		개인상담	전화상담	사이버상담	심리검사	서신상담	합계
재학생	초 등
	중 등
	고 등
	대 학
졸업생	초 등
	중 등
	고 등
	대 학
학교밖
합 계

나. 지원서비스 현황(개별)

서비스 유형	상담 및 정서적 지원서비스	사회적 보호 서비스	기초생활 및 경제적 지원서비스	교육 및 학업 지원 서비스	자활 지원 서비스	의료 지원 서비스	법률자문 및 권리구제 지원서비스	여가 및 문화활동 지원서비스	합계
초 등
중 등
고 등
대 학
졸업생
학교밖
합 계

5. 집단 프로그램 및 교육 지원 현황

가. 집단상담/프로그램(회기보고서 기준, 2시간 1회기 환산 기준)

회기 수	참 석 인 원
	실적□남자(실인원)	실적□여자(실인원)	실적□합계(실인원)

나. 집단 심리검사

심리검사 총회기수	심리검사 총건수(종류)	인 원 수
		남 자	여 자	합 계

다. 교육 및 연수 (보고서 기준)

구 분	건수	시간	대상 인원수											총실적
			초	중	고	대	학업 중단 근로	학업 중단 무직	고졸 후 무직	학부모	지도자	일반인	합계
일 반
상담원
인 턴
청소년
지도자
합 계

라. 아웃리치 실적(성별현황, 접촉 청소년 상태별)

아웃리치 인원			청소년 상태
남자	여자	총계	현재 가출중	가출경험 있음	거리배회	기타(홍보 등)	총계

마. 지원서비스 현황(집단)

서비스 유형	상담 및 정서적 지원서비스	사회적 보호 서비스	기초생활 및 경제적 지원서비스	교육 및 학업 지원서비스	자활 지원 서비스	의료 지원 서비스	법률자문 및 권리구제 지원서비스	여가 및 문화활동 지원서비스	합계
초 등
중 등
고 등
대 학
졸업생
학교밖
합 계

6. 홍보 및 대외활동

가. 대외지원활동

구 분	교육 및 연수지원활동	각종 회의 참석	자료 제공	기관소개 및 안내	타기관 방문 및 협의	기타	합 계
합 계

나. 신규 연계자원 발굴

기관 자원수	개인 자원수	합계(건수)

다. 출판물/홍보물 제작 활동

구분	공문		전단지		리플렛		명함		인터넷		보도자료		홍보물품		기타		합 계
	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수
합계

라. 출판/홍보물 배포

출판･홍보물 배포 건수	출판･홍보물 배포 수량

마. 언론･방송･홍보활동

구 분	길거리	기관	업소	학교	타기관	인터넷	매스컴	기타	합계
합 계

바. [만족도] 만족도 조사결과(개별)

구 분	평균만족도 점수	합 계
청소년쉼터 시설의 환경에 대하여 얼마나 만족합니까? (편의시설, 청결도, 이용편리성 등)
청소년쉼터 프로그램에 대해서 만족하십니까? (프로그램 내용의 우수성, 다양성 등)
청소년쉼터, 선생님에 대해서 얼마나 만족합니까? (친절정도, 전문지식과 기술, 도움 제공 정도 등)
청소년쉼터, 전반에 대하여 얼마나 만족합니까?
최종 만족도 산출 점수

사. [만족도] 만족도 조사결과(집단)

구 분	평균만족도 점수	합 계
청소년쉼터 시설의 환경에 대하여 얼마나 만족합니까? (편의시설, 청결도, 이용편리성 등)
청소년쉼터 프로그램에 대해서 만족하십니까? (프로그램 내용의 우수성, 다양성 등)
청소년쉼터, 선생님에 대해서 얼마나 만족합니까? (친절정도, 전문지식과 기술, 도움 제공 정도 등)
청소년쉼터, 전반에 대하여 얼마나 만족합니까?
최종 만족도 산출 점수

[서식 Ⅲ-6]

(    )분기 의료비 지원실적 보고

1. 쉼터 개요

쉼터명
청소년정원		성별	남･여･공용		설치주체	○공립(시･도 및 시･군･구) ○민간(법인･개인)
주소	(우편번호)
쉼터종류	○일시(고정) ○일시(이동) ○단기 ○중장기
전화					팩스
시설형태	공공시설, 자기건물, 임차(전세 또는 월세) 등
운영방법	○공립(직영･위탁)			○법인운영			○개인운영
위탁운영	법인명				대표자
	위탁기간				최초위탁일

2. 가출청소년 의료비 지원현황

○ 지원예산

(단위 : 천원)

구분	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기	계
국고보조금
지방비
후원금 등
기관 부담액
계

○ 지원대상 청소년수

구분	10만원 이내	10~20만원	20~30만원	30~40만원	40만원 이상	소계
1/4분기
2/4분기
3/4분기
4/4분기
계

* 지원실적은 연인원으로 기재

○ 진단･치료분야(개별지원)

구분	재학생		졸업생		학교밖		계
	내부	외부	내부	외부	내부	외부	내부	외부
내과
외과
안과
이비인후과
방사선과
정형외과
산부인과
치과
비뇨기과
피부과
정신과
한의원
건강진단
약품지원
보건의료교육
약물남용 예방(캠페인, 교육 등)
병원 입원등록
병원 퇴원수속
응급실
기타
계

○ 진단･치료분야 (집단지원)

구분	재학생		졸업생		학교밖		계
	내부	외부	내부	외부	내부	외부	내부	외부
내과
외과
안과
이비인후과
방사선과
정형외과
산부인과
치과
비뇨기과
피부과
정신과
한의원
건강진단
약품지원
보건의료교육
약물남용 예방(캠페인, 교육 등)
병원 입원등록
병원 퇴원수속
응급실
기타
계

[서식 Ⅲ-7]

의료비 지원 일지

○ 쉼터명 :

○ 진료･지원내용

의료분야	수급자 성명	진료일	의료 기관명	총비용				외부연계 기관명
				분담주체별 구분		성질별 구분
				쉼터	연계기관	진료비	약 처방비
같은날 동일인 여러개 지원시 동시 기입								내부 서비스는 빈칸

[서식 Ⅲ-8]

제2017□   호

청소년쉼터 입소확인증

성 명

생년월일

주 소

위 청소년은 청소년쉼터에 입소하고 있음을 확인합니다.

2017.     .      .

청소년쉼터 명  (직인)

담당자

부서

직위

성명

연락처

* 이 확인증은 병원진료 의뢰 이외에 다른 용도로 사용할 수 없습니다.

[서식 Ⅲ-9]

청소년쉼터 운영 일지

2017년   월   일

사 업 명	구 분	내 용	인 원	시 간	담당자
일시보호사업	숙 식 제 공	남자 : 13세 이하 명 14~16세 명 17~19세 명 20~24세 명 여자 : 13세 이하 명 14~16세 명 17~19세 명 20~24세 명
	상 담	접 수 상담(개인/집단) 심 리 검 사 종결(퇴소/의뢰)
	생 활 지 도	문 화 활 동 스 포 츠 활 동 의 료 서 비 스 기 타
가출예방사업	상 담 사 업	전 화 상 담 면 접 상 담 집 단 상 담 심 리 검 사
	거 리 상 담
	학 교 지 원
교육활동	중학생자원봉사교육 또래 상담자 교육 일반인 상담 교육 실 습 생 교 육
회원활동	대학생 자원봉사활동
조사 ･ 연구 ･ 출판활동
협력활동	공문접수 및 발송 대외 협력 활동
기 타	홍 보 활 동 관 리 활 동 기 타 활 동

[서식 Ⅲ-10]

상  담  기  록  부

상담일시				상담방법			전화, 내방, 서신, PC					상담내용 분 류
성 명					성 별			연 령					직 업
주 소											전화번호 (연락처)
상담요지
조 치 사 항 및 의 견									처 리 결 과
상담처리현황			* 쉼터단독처리, 관계기관협의처리, 전문가 위탁처리 등으로 구분기재
처리담당자											기 타 사 항
관계기관 (이첩등)											* 처리불가 사유 등 기재
위탁전문가											처리완료일자

[서식 Ⅲ-11]

거 리 상 담  사 업 일 지

활동 일자							활동 시간
활동 장소							활동참여인원
활동 내용 및 평가
만난 청소년수	남				여							계
접촉청소년 상태	가출			비가출
	현재가출중			가출경험있음				가출경험없음					미파악
조치사항	귀가		일시보호			타보호시설연계				사례관리				기타
서비스제공 실적	거리상담	먹거리지원			심리검사				위생			피복지원			HP충전
	인터넷	도서			보드게임				게임기			영화			휴식제공
	홍보물품 배포	의료-응급처치			의료-임신테스트				의료-콘돔			의료-기타			기타
참고 사항

[서식 Ⅲ-12]

근  무  상  황  부

부서명：                직위(직급)：               성명 :

종별	기 간 (시간)	사유 또는 용무	연락처 (전화번호)	결 재

[서식 Ⅲ-13]

사례관리 초기개입 기록지

접 수 일	20 년 월 일					접수번호
성 명				성별		남･여			생년월일
주 소
전화번호	H) H.P)			학력								종교
접수경로	□ 내담자 직접 요청 (방법 : ) □ 사례관리자가 직접 발굴 □ 내부 의뢰 ( ) □ 외부로부터 의뢰 (기관명： )
가 족 사 항
관계	성명		연 령		학 력				직 업					동거여부		기 타
대상자 분류	가정형편		□상 □중 □하 □국민기초생활자 □미입력
	세대유형		□가정해체-이혼 □가정해체-미혼모 □재혼가정(재구성 가정) □다문화가정-새터민 □다문화가정-혼혈등 □기타( )
병력사항	□없음 □있음 * 있을 경우 : 병명( ), 시기( ), 현상황( )
가계도								생태도
가 출 경 험
최근 가출의 기간							총 가출횟수
최근 가출이유							쉼터 입소 전 지낸 곳
내담자 서비스 욕구
사례관리자 의견

[서식 Ⅲ-14]

사례관리 사정 기록지

사례번호				사례관리자
내담자명				사례접수일	2017년 월 일
1. 내담자 및 가족 현황
내담자	성 별	□남 □여		나이	세
	학 력	□초등 졸 □중 중퇴 □중졸 □고 중퇴
	종 교	□기독교 □천주교 □불교 □종교없음 □기타 ( )
동거 가족	□부 □모 □계부 □계모 □(외)조부 □(외)조모 □형제( 명) □자매( 명) □기타 ( )
	▪ 특기사항：
주거 및 경제 상황	주거형태		□단독주택 □연립주택 □임대아파트 □일반아파트 □기타( )
			□방( 개) □화장실( 개) □주방(유/무) □기타( )
	소유형태		□자가 □전세 □월세 □기타( )
	총 수 입		월 원 (수급액 원 + 가족수입 원 + 기타 원)
2. 개인력/ 가족력/ 가족관계
1) 개인력 2) 가족력 3) 가족관계
3. 사회적 자원
1) 공식적 자원 2) 비공식적 자원

4. 내담자가 제시한 문제(우선순위 및 내용)

정서문제 :

의료 ･ 장애문제 :

약물문제 :

이성문제 :

가족관계 :

교육문제 :

법률문제 :

경제문제 :

취업문제 :

주거문제 :

사회자원 부족 :

기타 :

5. 내담자의 강점 및 약점

1) 강점

2) 약점

6. 내담자의 욕구

7. 서비스 계획(내담자의 문제/서비스목표)

[서식 Ⅲ-15]

사례관리 과정 기록지

사례번호
내담자명		사례관리자
횟 수	일시 및 장소	문 제	서비스 실행 내용 (직접개입/ 간접개입)	사회복지사 의견	개입결과 / 차기 계획

[서식 Ⅲ-16]

사례관리 종결보고서

사례관리

번호

성 명

생년월일

주    소

연 락 처

접 수 일

종 결 일

종 결

유 형

가정 복귀	7일간 보호 기간 만료	단기 중장기 보호기간 만료	취업/ 창업으로 인한 자립퇴소	학원 대안학교기숙사 입학으로 인한 퇴소	타시설 연계가 필요하여 이관	구속등 법률기관 강제이관	규율위반 및 문제 발생으로인한강제 퇴소	무단퇴소	자립생활욕구에 의한 합의퇴소	군입대 입원 등 기타

기타사유 :

※기타사유는 구체적 기술 필요

서 비 스 제공현황

클라이언트

변화사항

초 기 상 황

종 결 상 황

사례관리자

의  견

종결 결정일

담당사례

관리자

[서식 Ⅲ-17]

(쉼터명)

사례관리 계약서

나 (청소년의 이름)                 (는/은)  사례관리계획을 세우는데 참여하였으며, 다음과 같은 목표를 성취하고자 합니다.

목표 1：

하위목표 :

1.1.

1.2.

목표 2：

하위목표 :

2.1.

2.2.

청소년：              (이름)               (서명)

년    월     일

사례관리자 :              (이름)               (서명)

년    월     일

1차 검토 일자 및 확인	2차 검토 일자 및 확인	3차 검토 일자 및 확인

* 목표수정이 있으면 이를 새로운 양식에 기록하여 현재의 양식에 첨부해 주십시오.

[서식 Ⅲ-18]

사례관리 실적(연간)

1. 쉼터명 :

2. 일반현황

(단위：명)

현재 거주 청소년수	연간 사례관리대상 청소년수	비고

3. 사례관리사업 추진실적

1) 사례관리 현황

(단위：건수)

	접수 사례		종결 사례(A)	진행중 사례(B)	계(A+B)
	신규 사례	이월된 사례누계
1/4분기
2/4분기
3/4분기
4/4분기

2) 사례관리 문제 현황

문제 유형	계	가족	일탈 및 비행	학업진로	성 문제	성격	대인관계	정신건강	생활습관	컴퓨터	정보제공	법률	활동 및 생활지도	지원사항	기타
사례수
비율(%)	100.0

3) 가출원인별 유형

문제유형	계	가 출	학 교	사 회	개 인	기타
사례수
비율(%)	100.0

4) 종결 후 재개입 사례

재개입 사례	재개입 사유	재개입 결과	비 고
사례1
사례2
…

※  주 1) ‘재개입 사례’는 개별사례를 작성하는 것으로 ‘사례1’, ‘사례2’…로 작성
2) ‘재개입 결과’는 ‘단순종결’, ‘종결’, ‘진행’등으로 기록

[서식 Ⅲ-19]

집단프로그램 결과보고서

1. 프로그램명

□ 기간：

2. 프로그램의 개요

3. 서비스대상 및 인원수

4. 프로그램 목적 및 목표

목 적	목 표
1.	1.
	2.
	3.

5. 세부프로그램내용

단위프로그램	수 행 방 법	시행시기

6. 담당인력 구성(프로그램 주담당자와 수퍼바이저만 기재)

이름	담당부서 및 직위	경력(년)	프로그램 내 역할	할당시간 (단위：일주일)	자격증 (프로그램관련)

* 작성란이 부족할 경우 추가하여 사용

7. 프로그램에 대한 평가 및 종합 의견

1) 프로그램의 목표에 따른 평가

목 표	목표에 대한 평가방법

2) 프로그램 성과에 대한 종합 의견

[서식 Ⅲ-20]

청소년쉼터 운영위원회 회의록

○○ 쉼터 운영위원회 제 차 정기(수시) 회의
일 시		장 소
참석자
회의 내용
정책 건의

[서식 Ⅲ-21]

청소년쉼터 운영위원회 정책 건의사항

○○시도 ○○시군구 청소년쉼터 정책 건의사항
운영위원회 정책건의
시군구 정책 건의사항
시도 정책 건의사항

[서식 Ⅲ-22]

개인정보 수집･이용 동의서 (예시)

○○○쉼터는○○○ 자치단체에서 설치(위탁)･운영 기관으로서, 입소 또는 상담자의 심층상담과 생활보호, 지원서비스의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

□ 개인정보보호법 시행령 제15조에 따라 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처, 보호자 연락처, 주소 등 청소년 관련 정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 주소, 전화번호 등 개인연락처 정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

□ 위기 상황에 대한 개입 및 심층상담

□ 청소년쉼터 입소 및 생활보호, 타기관 운영 서비스 프로그램 연계

□ 재상담 요청 등에 따른 참고자료

2. 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지 지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년      월       일

입소 또는 상담자  :             (서명)

○○○ 쉼터소장 귀하

<서식 Ⅲ-23>

○○쉼터 운영위원회 운영규정(안) □ 예시

제1조(목적) 이 규정은 청소년쉼터 설치･운영의 체계적･종합적 발전방향을 모색하기 위한 청소년쉼터운영위원회(이하 ‘위원회’라 한다)의 구성과 운영에 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(위원회의 기능) 위원회는 청소년쉼터 운영과 관련한 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 운영계획의 수립･평가에 관한 사항

2. 복지프로그램의 개발･평가에 관한 사항

3. 종사자의 근무환경 개선에 관한 사항

4. 쉼터 이용자의 생활환경 개선 및 고충처리 등에 관한 사항

5. 청소년쉼터와 지역사회와의 협력에 관한 사항

6. 그 밖에 시설의 장이 부의하는 사항

제3조(위원회의 구성) ① 위원회는 위원장 및 쉼터의 장 각1인을 포함하여 5인 이상 15인 이하의 위원으로 구성한다.

② 위원회의 위원은 다음 각 호의 1에 해당하는 자중에서 시설의 장의 추천을 받아 관할 시장･군수･구청장이 임명 또는 위촉한다. 다만, 제4호에 해당하는 자의 경우에는 시설의 장의 추천을 받지 아니한다.

1. 시설거주자 또는 시설거주자의 보호자 대표

2. 지역주민

3. 후원자 대표

4. 관계공무원

5. 시설종사자

6. 기타 시설운영에 관하여 전문적인 지식과 경험이 풍부한 자

③ 위원회의 위원장은 위원 중에서 호선한다.

④ 위원의 임기는 3년으로 하되 연임할 수 있고, 보궐위원의 임기는 전임자의 잔임 기간으로 한다. 다만 공무원인 위원의 임기는 그 직에 재직하는 기간으로 한다.

⑤ 위원회에는 부위원장 1인과 간사 1인을 두되 위원장이 임명한다.

제4조(위원장 등의 임무) ① 위원장은 위원회를 대표하고, 위원회의 임무를 총괄한다.

② 부위원장은 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 그 직무를 대행한다.

③ 간사위원은 위원장을 보좌하고 위원회 운영에 대한 행정적 지원 등을 담당한다.

제5조(회의) ① 위원장은 회의를 소집하고 그 의장이 된다.

② 위원회의 회의는 다음의 경우에 소집한다.

1. 정기회의

2. 위원장의 소집요구가 있는 경우

3. 재적위원 3분의 1 이상의 소집요구가 있는 경우

③ 위원회는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 공무원인 위원은 공무국외여행 등 회의참석이 불가능한 경우 그 직근 하급자로 하여금 회의에 참석하여 발언 또는 의결하게 할 수 있다.

제6조(자문위원회) ① 위원장은 사회복지시설 운영과 관련된 전문적인 사항에 관하여 자문을 구하기 위하여 5인 이내의 전문가로 구성된 자문위원회를 둘 수 있다.

② 자문위원회의 위원은 회의에 참석하여 의장의 요청에 따라 안건에 대해 발언할 수 있으며, 의결에는 참여할 수 없다.

제7조(의견의 청취 등) 위원회는 필요한 경우 관계공무원･관계전문가 또는 관계기관･단체 등에 조사･연구를 의뢰하거나 공청회･세미나 등의 개최를 통하여 관련기관･단체･관계전문가의 의견을 들을 수 있다.

제8조(회의공개의 제한) 위원장은 필요하다고 판단될 때에는 그 회의의 공개를 제한할 수 있다.

제9조(수당 등) 위원장, 부위원장, 위원, 기타 관계공무원 또는 관계전문가에 대하여는 시설예산의 범위 안에서 수당･여비 기타 필요한 경비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원이 그 소관업무와 관련하여 위원회에 출석하는 경우에는 그러하지 아니한다.

제10조(운영규정의 개정) ①위원회는 재적위원 과반수 발의로 운영규정 개정안을 발의할 수 있다.

②위원회는 재적위원 3분의 2 이상의 찬성으로 운영규정을 개정할 수 있다.

③개정된 운영규정은 특별한 규정이 없는 한 위원회의 의결 즉시 시행된다.

제11조(운영세칙) 이 규정 이외에 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

부  칙

① (시행일) 이 규정은 의결한 날부터 시행한다.

[서식 Ⅲ-24]

■ 아 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2016.2.19.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http ://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 조회 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
기관명
주 소 (전화번호 : )
대상자	성 명(외국인인 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인인 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적(외국인인 경우만 작성)
취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동･청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인･허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 생년월일, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 아동･청소년 관련기관 등의 장이 아닌 지방자치단체의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인 제출서류를 생략합니다. 3. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연번	성명 (외국인인 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인인 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적 (외국인인 경우만 작성)	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)

[서식 Ⅲ-25]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의2서식]
성범죄 경력 조회 신청서(본인)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인 (대상자)	성 명
주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적(외국인의 경우만 기입)
주 소 (전화번호 : )
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호 : )
조회용도	[ ] 운영하려는 자용	[ ] 취업(예정)자용 (직종 : )
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 본인의 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 신분 증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 운영하려는 기관 또는 취업대상 기관이 아동･청소년 관련기관등임을 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없 음
유의사항
대상자가 외국인의 경우 성명(한글･영문), 외국인등록번호, 국적을 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 Ⅲ-26]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집･이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 Ⅲ-27]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2016.9.23.> 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호 : )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
신청인 제출 서류	아동학대관련범죄 전력 조회 대상자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 Ⅲ-28]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2016.9.23.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

참고자료 및 서식 목록

규 정

1. 청소년복지지원법상 신고제도

2. 사회복지사업법 제35조(시설의 장), 제35조의2(종사자)

3. 세부사항

4. 장부의 비치

5. ｢청소년복지지원법｣ 시행령 제16조(청소년복지시설의 보험 가입)

6. 행정처분의 일반기준

7. 건강검진 사업 안내

참 고

1. 청소년회복지원시설 현황

* 청소년회복센터 및 신병인수 위탁보호위원 현황

2. 위탁보호위원 선정 및 위탁절차

서 식

1. 청소년복지시설 설치신고서 2. 청소년복지시설 신고증 3. 청소년복지시설(휴업, 폐업, 운영재계) 신고서 4. 검사공무원증 발급 서식 5. 청소년복지시설 변경신고서 6. 행정처분 등 기록대장 7. 사 업 계 획 서 8. 청소년회복지원시설 운영현황	9. 청소년회복지원시설 ( )분기 운영실적 보고 10. 근무상황부 11. 개인정보, 수집･이용 동의서 12. 상담기록부 13. 보호 청소년에 대한 집행상황 보고서 14. 보호처분 변경 신청서 15. 수입･지출에 관한 보고서

<규정 1>

청소년복지 지원법상 신고제도

* 청소년복지 지원법상 신고제도

○ 청소년복지지원법 제32조의 신고는

- 사회복지사업법 재34조의 신고와 유사한 성격으로서 정당한 이유가 있을 경우 시설의 설치를 지연 또는 제한할 수 있는 완화된 허가제라 할 수 있음

- 다만, 정당한 이유 없이 신고접수를 거부할 경우, 신고거부 자체가 행정소송의 대상이 될 수 있음

○ 시설 신고접수 절차(예시)

① 해당 시설의 신고요건 안내

→ 면담을 통해 운영하고자 하는 시설의 종류, 규모, 운영주체 등에 대해 상담한 후 관련법령의 신고요건을 안내하고 신고서 양식 배부

② 법령 충족여부 검토

→ 신고서 제출 시 법령에서 요구하는 신고요건에 적합한지를 검토하고 보완요구 또는 수리여부 결정(필요 시 현장방문)

③ 시설신고증 발급

→ 해당 민원인에게 신고증을 발급하고 법령상 시설운영에 따른 권리･의무 안내

<규정 2>

사회복지사업법 제35조(시설의 장), 제35조의2(종사자)

｢사회복지사업법｣ 제35조(시설의 장) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 시설의 장이 될 수 없다.

1. 제7조제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람

<제7조 제3항의 결격사유>

1. 미성년자	2. 금치산자 또는 한정치산자

3. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람	4. 법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

5. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

6. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람

7. 제5호 및 제6호에도 불구하고 사회복지사업 또는 그 직무와 관련하여 ｢아동복지법｣ 제71조, ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제40조부터 제42조까지 또는 ｢형법｣ 제28장･제40장(제360조는 제외한다)의 죄를 범하거나 이 법을 위반하여 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

나. 형의 집행유예를 선고받고 그 형이 확정된 후 7년이 지나지 아니한 사람

다. 징역형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 7년이 지나지 아니한 사람

8. 제5호부터 제7호까지의 규정에도 불구하고 ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조의 성폭력범죄(｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조제1항제1호는 제외한다) 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호의 아동･청소년대상 성범죄를 저지른 사람으로서 형 또는 치료감호를 선고받고 확정된 후 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

2. 제22조에 따른 해임명령에 따라 해임된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

<제22조에 따른 해임명령>

1. 시･도지사의 명령을 정당한 이유 없이 이행하지 아니하였을 때

2. 회계부정이나 인권침해 등 현저한 불법행위 또는 그 밖의 부당행위 등이 발견되었을 때

3. 법인의 업무에 관하여 시･도지사에게 보고할 사항에 대하여 고의로 보고를 지연하거나 거짓으로 보고를 하였을 때

4. 제18조제2항･제3항 또는 제7항을 위반하여 선임된 사람

5. 제21조를 위반한 사람

6. 제22조의2에 따른 직무집행 정지명령을 이행하지 아니한 사람

7. 그 밖에 이 법 또는 이 법에 따른 명령을 위반하였을 때

｢사회복지사업법｣ 제35조의2(종사자) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 사회복지법인 또는 사회복지시설의 종사자가 될 수 없다.

1. 제7조제3항제7호 또는 제8호에 해당하는 사람

<제7조제3항제7호 및 제8호의 결격사유>

7. 제5호 및 제6호에도 불구하고 사회복지사업 또는 그 직무와 관련하여 ｢아동복지법｣ 제71조, ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제40조부터 제42조까지 또는 ｢형법｣ 제28장･제40장(제360조는 제외한다)의 죄를 범하거나 이 법을 위반하여 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

나. 형의 집행유예를 선고받고 그 형이 확정된 후 7년이 지나지 아니한 사람

다. 징역형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 7년이 지나지 아니한 사람

8. 제5호부터 제7호까지의 규정에도 불구하고 ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조의 성폭력범죄(｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조제1항제1호는 제외한다) 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호의 아동･청소년대상 성범죄를 저지른 사람으로서 형 또는 치료감호를 선고받고 확정된 후 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

2. 제1호에도 불구하고 종사자로 재직하는 동안 시설이용자를 대상으로 ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 및 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동청소년대상 성범죄를 저질러 금고 이상의 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형이 확정된 사람

<규정 3>

보호처분 변경 세부사항

○ (무단이탈시) 무단이탈이 처음인 경우 일주일 정도 기다린 뒤 신청하고, 두 번째 이상인 경우 사정에 따라 일주일 기다릴 필요 없이 바로 보호처분변경 신청서를 법원에 제출함

□ 법원 재판부 관계자는 즉시 보호관찰소에 그 사실을 통지함

□ 보호관찰소로 하여금 가능한 한 신속하게 구인장을 발부받아 보호소년의 신병을 확보한 뒤 보호처분변경신청을 하도록 함

□ 보호관찰소의 보호처분변경신청이 있을 경우 청소년회복지원시설의 보호처분변경신청은 취하하거나 기각함

○ (지각, 무단결석 등 학교 및 청소년회복지원시설 생활에 부적응하는 경우) 집행보고서에 기재함. 법원에 알려 경고등의 조치를 해야 할 경우와 보호처분변경신청을 해야 할 경우로 나누어 판단함

○ (여죄가 드러난 경우) 보호처분시 반영이 된 경우와 그렇지 않은 경우로 나누어 집행상황보고서에 기재함

○ (재비행한 경우) 사후 추이를 지켜볼 필요가 있는 경우에는 집행상황보고서에 기재, 신속한 조치가 필요한 경우에는 법원에 즉시 보고

○ (소년이 처분에 대해 항고한 경우) 청소년회복지원시설에서는 항고심 결정이 내려진 이후에 보호처분변경신청을 함

<규정 4>

관리규정 제정 및 서류 비치(｢청소년복지지원법｣ 시행령 별표 3)

(1) 관리규정 제정

○ 청소년복지시설의 장은 다음 사항에 관한 규정을 제정하여 효율적으로 시설을 운영하여야 한다.

1) 청소년복지시설의 운영방침           2) 정원 및 직원의 업무 분장

3) 청소년복지시설의 이용 수칙

* 이용수칙은 입소 청소년과 종사자 등의 자율적 참여를 통해 다양한 의견을 반영하여 합리적인 수준으로 마련하여야 한다

4) 그 밖에 청소년복지시설 프로그램 운영 등에 관한 내용

(2) 서류의 비치

○ 청소년복지시설의 장은 다음의 장부 및 서류를 갖추어 두어야 한다.

1) 관리에 관한 장부

가) 청소년복지시설의 연혁에 관한 기록부

나) 직원 관계철(인사기록카드･이력서･사진을 포함한다)

다) 근로관계서류(근로계약서, 취업규칙, 단체협약, 임금대장 등)

* 근로기준법 등 관련 법령에 따라 작성･관리

라) 회의록           마) 소속 법인의 정관 및 관계 결의에 관한 서류

바) 문서철(보고서 및 관계 행정기관과 송신 또는 수신한 문서를 포함한다)

사) 문서접수･발송대장

2) 사업에 관한 장부

가) 청소년복지시설의 입소자 관계 서류(입소동의서, 입소확인증, 신상조사서, 건강기록부, 입소자･퇴소자 명단, 보호의 경과, 지도･상담, 법률 지원의 내용 등 사례관리 기록지, 퇴소전 심층상담기록지, 종결보고서, 사후관리기록지, 개인정보수집 및 이용동의서 등)

* 다만, 청소년회복지원시설의 장은 입소자･퇴소자 명단을 갈음하여 감호소년명부를 갖추어 둘 수 있으며, 보호의 경과에 관한 서류는 갖추어 두지 않을 수 있다.

나) 운영일지 및 상담일지(사례관리기록지로 갈음할 수 있음)

다) 운영프로그램 관리대장(프로그램 운영일지 및 평가 관련 서류)

라) 종사자 교육･훈련 관계 서류

3) 재무･회계에 관한 장부

가) 총계정원장 및 수입･지출 보조부	나) 금전출납부 및 그 증명서류

다) 예산서 및 결산서	라) 비품수불대장

마) 비품관리대장	바) 재산대장･재산목록과 그 소유 또는 사용을 증명할 수 있는 서류

사) 입소자의 비용부담 관계 서류	아) 감호비용의 수입･지출 및 집행에 관한 서류

(청소년회복지원시설의 경우만 해당한다)

자) 각종 증명서류

<규정 5>

｢청소년복지지원법｣ 시행령 제16조(청소년복지시설의 보험 가입) 청소년복지시설을 설치･운영하는 자는 법 제32조제3항에 따라 다음 각 호의 기준에 해당하는 금액 이상의 보험금액의 보험에 가입하여야 한다. 이 경우 지급되는 보험금액은 실손해액(實損害額)으로 하되, 사망의 경우 실손해액이 2천만원 미만인 경우에는 2천만원으로 한다.

1. 사망의 경우 : 8천만원

2. 부상의 경우 : ｢청소년활동 진흥법 시행령｣ 별표 2에 따른 금액

3. 부상의 경우에 그 치료가 완료된 후 그 부상이 원인이 되어 신체장해(이하 “후유장해”라 한다)가 생긴 경우 : ｢청소년활동 진흥법 시행령｣ 별표 3에 따른 금액

4. 부상자가 치료 중에 그 부상이 원인이 되어 사망한 경우 : 제1호 및 제2호의 금액을 합산한 금액

5. 부상자에게 그 부상이 원인이 되어 후유장해가 생긴 경우 : 제2호 및 제3호의 금액을 합산한 금액

6. 제3호의 금액을 지급한 후 해당 부상이 원인이 되어 사망한 경우 : 제1호의 금액에서 제3호에 따라 지급한 금액을 뺀 금액

<규정 6>

행정처분의 일반기준

가) 위반행위의 횟수에 따른 행정처분의 기준은 최근 1년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 행정처분 기준의 적용은 같은 위반행위에 대하여 최초로 행정처분을 한 날을 기준으로 한다.

나) 위반행위가 2회 이상인 경우로서 그에 해당하는 각각의 처분기준이 다른 경우에는 그 중 무거운 처분기준에 따르고, 2회 이상의 처분기준이 같은 업무정지인 경우에는 무거운 처분기준의 2분의 1까지 가중할 수 있되, 각 처분기준을 합산한 기간이나 1년을 초과할 수 없다.

다) 청소년복지시설을 양도･상속하거나 법인을 합병하는 경우에는 양도･상속 또는 합병 전에 해당 청소년복지시설에 행하여진 처분(이미 처분기간이 경과한 처분 및 처분기간이 진행 중인 처분을 포함한다)의 효과는 양수인･상속인 또는 합병 후의 법인이 승계한다.

라) 행정처분권자는 위반행위의 동기･내용 및 위반의 정도 등 다음 사항을 고려하여 그 처분을 감경할 수 있다. 이 경우 그 처분이 업무정지인 경우에는 그 처분기준의 2분의 1의 범위에서 감경할 수 있고, 시설장의 교체인 경우에는 업무정지 1개월로, 시설의 폐쇄인 경우에는 시설장의 교체로 감경할 수 있다.

1) 위반행위가 고의나 중대한 과실이 아닌 사소한 부주의나 오류로 인한 것으로 인정되는 경우

2) 위반의 내용･정도가 경미하여 피해자 등에게 미치는 피해가 적다고 인정되는 경우

3) 복지시설이 업무정지 처분을 받을 경우 해당 복지시설의 입소자를 전원 수용할 수 있는 다른 적당한 보호시설이 없는 경우

<규정 7>

건강검진 사업 안내

□ 개요

○ 학교 밖 청소년이 건강하게 성장할 수 있도록 지원하기 위해 학교 밖 청소년을 대상으로 ’16년 3월부터 신규로 정기 건강검진 시행

□ 사업 추진현황

○ 검진대상 : 9세 이상(2008년생)~18세 이하(1999년생) 학교 밖 청소년

* 다만 24세 이하(1993년생) 학교 밖 청소년 중 건강관리에 취약한 청소년도 가능

○ 신청 및 검진기간 : 연중

○ 신청방법 : 학교밖청소년지원센터를 방문하거나 우편으로 신청

○ 검진항목 : 구강검사, 결핵검진, 간염검사(B형ㆍC형), HIV, 자궁경부세포검사 등

○ 검진기관 : 전국 533개 병･의원･보건기관 등(’16.12월 현재)

* 국민건강보험공단 건강iN 시스템(//hi.nhis.or.kr)을 통해 확인 가능

○ 검진비용 : 본인부담 없음

○ 문의기관 : 지역별 학교밖청소년지원센터

□ 꿈드림 홈페이지(www.kdream.or.kr) 검색을 통해 지역별 학교밖청소년지원센터 확인

□ 청소년 전화(유선 : 1388, 핸드폰 : 지역번호+1388)를 통해 문의

○ 신청서 서식 : 꿈드림 홈페이지(www.kdream.or.kr)나 국민건강보험공단 건강iN 시스템(hi.nhis.or.kr)에서 다운로드

* 건강iN 시스템-건강검진-건강검진 자료실-건강검진서식자료실

○ 신청시 제출 서류

□ 본인임을 증빙할 수 있는 서류

□ 학교 밖 청소년임을 증명할 수 있는 서류

□ 개인정보수집이용동의서

<참고 1>

청소년회복센터 및 신병인수 위탁보호위원 현황

□ 청소년회복센터 현황

(2016.10.1, 법원행정처)

번호	센터명	설치일	관할법원	소재지	전화번호
1	민족사관학교 청소년공동체(男)	2014.08.29	대전 가정법원	대전 서구 문정로 170번길 111	010-7928-9031
2	미래 and 자유학교(男)	2015.11.16		충남 계룡시 두마면 사계로 51, 이편한A106-103	042-841-2036
3	꿈이레 청소년센터(女)	2015.11.16		충남 논산시 은진면 원앙로 1348번길 97	010-6408-9008
4	어울림 청소년회복센터(男)	2011.05.20	부산 가정법원	부산시 부산진구 부전동 405-35, 3층	051-635-1388
5	두드림 청소년회복센터(男)	2012.09.20		부산시 동래구 온천동 1377-17	010-4900-4624
6	라파 청소년회복센터(男)	2013.04.03		부산시 연제구 배산북로 12번길 20	010-6582-9124
7	예람 청소년회복센터(女)	2013.04.03		부산 북구 의성로 121번길 67-1	051-336-7025
8	반디 청소년회복센터(男)	2014.09.07		부산 수영구 망미배산로 48번길 4	051-757-0543
9	둥지 청소년회복센터(女)	2014.04.21		부산시 금정구 구서동 1022-5	010-8530-0316
10	마이코즈 청소년회복센터(男)	2015.04.15	울산 지방법원	울산시 남구 돋질로 92번길 19-1(401,402호)	052-951-9100
11	우리집 청소년회복센터(女)	2016.05.09		울산시 남구 옥동 1393-16번지	052-258-2379
12	푸른열매 청소년회복센터	2016.09.26		양산시
13	소망 청소년회복센터(南)	2011.07.01	창원지방법원	창원시 마산합포구 완월동 116-8 2층	010-4590-1127
14	샬롬 청소년회복센터(男)	2010.10.28		창원시 진해구 충장로 465번길 6호	055-551-1993
15	새빛 청소년회복센터(男)	2013.03.29		경남 김해시 흥동 22(풍유동) 2층	055-214-6191
16	연지 청소년회복센터(女)	2013. 7.12		경남 거창군 마리면 송림길 296-16	055-945-6311
17	엘림 청소년회복센터(女)	2014.07.17		경남 김해시 삼방동 32-5번지 302호	010-6677-5790
18	자운영 청소년회복센터(男)	2011.02.10		경남 의령군 대의면 한티로 243	055-574-8808

* 설치근거 : 소년심판규칙 제33조 제1항, 소년법 제32조 제1항 제1호

□ 법원별 신병인수 위탁보호위원 현황

(2016.10.1., 법원행정처)

구분	신병인수 위탁보호위원*	비고
서울가정법원	9명
의정부지방법원	4명
인천가정법원	4명
수원지방법원	1명
춘천지방법원	6명
대전가정법원	12명
청주지방법원	1명
대구가정법원	6명
부산가정법원	6명
울산지방법원	5명
창원지방법원	6명
광주가정법원	19명
전주지방법원	4명
제주지방법원	-

* 소년심판규칙 제33조 제1항에 따른 ‘신병인수위탁보호위원’

<참고 2>

위탁보호위원 선정 및 위탁절차

□ 위탁보호위원 선정

○ (자격) 정신과 의사, 심리학자, 사회사업가, ｢청소년복지 지원법｣ 제31조제4호에 정한 청소년회복지원시설의 종사자 중 시설장의 자격기준을 충족하는 사람 또는 학식과 덕망이 있는 사람 등(소년심판 규칙 제33조 제1항)

* 세부 기준(예시) :  아동심리학, 상담학, 사회복지학, 가족관계학, 기타 소년과 관련된 분야에서의 석사 학위 이상의 소지자 중 상담 경험이 있는 자,  청소년상담소, 가정폭력상담소 등에서 상담업무에 종사하시는 분들 중 상담관련 자격증을 소지한 자,   부산광역시교육청 등 산하 중･고등학교에서 학생생활지도부장, 상담교사 또는 전문상담원으로 활동 중이거나 경력이 있는 자,  소년들의 장래 희망과 관련성 있는 직종(예 : 미용업, 제빵업, 요식업, 자동차정비업 등)에 종사하면서 소년에 대한 열망과 사랑으로 소년들의 진로에 대하여 충실한 상담자 및 조력자의 역할을 수행할 수 있는 자 등(자료 : 부산가정법원 위탁보호위원 매뉴얼)

※ 위 세부기준은 각 법원장의 판단에 따라 다를 수 있음

○ (신청) 주소지 관할 가정법원 또는 지방법원에 신청

※ 법원명 : 서울가정법원, 의정부지방법원, 인천가정법원, 수원지방법원, 춘천지방법원, 대전가정법원, 청주지방법원, 대구가정법원, 부산가정법원, 울산지방법원, 창원지방법원, 광주가정법원, 전주지방법원, 제주지방법원

○ (임기) 위촉된 날로부터 2년

□ 위탁절차

○ 판사가 위탁보호위원에게 재판당일 법정 출석 요청

○ 위탁보호위원 지정 : 판사(재판당일 법정에서 지정)

□ 청소년회복지원시설 위탁 → 청소년 신병 인수

○ 위탁보호위원 안내 및 위탁자료 송부 : 법원 담당자

□ 청소년과 위탁보호위원에게 위탁절차 및 주의사항 안내

□ 청소년 및 보호자에게 위탁보호위원 안내(연락처 등)

□ 위탁결정문, 청소년의 자기소개서 등 E-Mail로 송부

○ 집행상황보고 : 위탁보호위원 → 법원

※ 위탁절차 흐름도

단계		위탁보호위원 출석 요청	➡	위탁보호위원 지정 및 신병인수	➡	위탁청소년 자료송부	➡	집행상황 보고
비고		▫ 재판 당일 법정 출석 요청		▫ (판사) 위탁보호위원 지정 ▫ (위탁보호위원) 청소년신병인수 ▫ (법원 담당자)위탁절차 및 주의사항 등 안내		▫ 청소년회복지원시설 운영자에게 위탁결정문, 비행사실을 우편으로 송부		▫ 매월 감호 청소년에 대한 집행상황 등을 담당재판부 담당자에게 제출
담당자		(판사)		(판사 등)		(법원 담당자)		(위탁보호위원)

[서식 1] 청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제7호서식]
청소년복지시설 설치신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	10일
신고인	성명(대표자명)	생년월일(법인등록번호)
법인명
주소 (전화번호 : )
시설개요	명칭(시설의 종류)
시설장 성명	생년월일
소재지 (전화번호 : )
시설설비	침실 ㎡	조리실(식당) ㎡( ㎡)	화장실(목욕실) ㎡( ㎡)
세탁장(건조장) ㎡( ㎡)	상담실 ㎡	단체활동실 ㎡
사무실 ㎡	숙직실 ㎡	기타 ㎡
종사자	총 명(소장 명, 청소년지도사 명 청소년상담사 명, 기타 명)	청소년 정원/현원 : / 명
｢청소년복지 지원법｣ 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 청소년복지시설 설치를 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 정관(법인인 경우만 해당합니다) 1부 2. 시설운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명할 수 있는 서류를 포함하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 및 건물의 배치도(담당공무원이 건축물대장으로 평면도와 배치도를 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 각 1부 5. 시설에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 아니합니다) 각 1부
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기사항증명서 3. 토지등기사항증명서 4. 건축물대장
처 리 절 차
신고	➜		접수	➜	검토	➜	결재	➜	신고증 작성	➜	교부
신고인			특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구

[서식 2]

청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제8호서식]

(앞쪽)

제            호

청소년복지시설 신고증

1. 시설명칭 :

2. 시설종류 :

3. 소재지 :

4. 수용정원 :

5. 운영법인명(운영자명) :

6. 사업자등록번호(생년월일) :

7. 시설의 장(성명) :             (생년월일 :                 )

8. 법인 소재지(또는 주소) :

9. 신고조건 :

｢청소년복지지원법｣ 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위와 같이 청소년복지시설 신고증을 교부합니다.

년       월       일

특별자치도지사 시장･군수･구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
변경사항
날 짜	내 용	기 록 자 (서명 또는 인)

[서식 3] 청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제9호서식]
청소년복지시설	[ ] 휴업	신고서
[ ] 폐업
[ ] 운영재개
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	운영법인 (운영자)		성명
소재지 (주 소)		전화번호
시설현황	시설명 (시설의 종류)		시설장 성명
주 소
휴업기간		휴업일, 폐업일 또는 사업 재개일
시설거주자 조치계획	퇴소 (귀가) 명, (전원) 명, (취업) 명	위탁 명	기타 명
재산활용 계획
휴업 또는 폐업 사유
｢청소년복지지원법 ｣ 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 청소년복지시설을 변경하고자 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 확인	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 시설의 휴업(폐업, 재개) 사유서[법인인 경우에는 휴업(폐업, 재개)를 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다] 1부 2. 시설이용청소년에 대한 조치계획서(시설재개의 경우를 제외합니다) 1부 3. 청소년복지시설신고증(시설폐지의 경우에 한합니다) 1부
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인																처리기관
																특별자치도, 시･군･구
			신고																					▶	접수
																									▼
																									검토
																									▼
																									결재
																									▼
			통보(교부)
					◀																				신고증 변경

[서식 4]

청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제10호서식]

(앞쪽)
제 호 검사 공무원증
	사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
성명 기관명
60㎜×90㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(색상 : 연하늘색)

(뒤쪽)

검사 공무원증

소속/직급 :

성명 :

생년월일 :

유효기간 :    .  .  .부터   .  .  .까지

위의 사람은 ｢청소년복지 지원법｣ 제39조에 따른 검사 공무원임을 증명합니다.

년     월    일

기관장명의	직인

1. 이 증은 다른 사람에게 대여 또는 양도할 수 없습니다.

2. 이 사람은 ｢청소년복지 지원법｣ 제39조에 따른 검사를 할 수 있는 권한이 있습니다.

3. 이 증을 습득한 경우에는 가까운 우체통에 넣어 주십시오.

[서식 5]
청소년복지시설 변경신고서
(앞쪽)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	5일
신고인	법인명		성 명
주 소		전화번호
시설현황	시설명 (시설의 종류)		시설장 성 명
주 소
변경사항	신청구분	명칭 [ ], 시설의 장 [ ], 소재지 [ ], 정원 [ ]
변경 전	시 설 명		정 원
시설장 성명		생년월일
주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경 후	시 설 명		정 원
시설장 성명		생년월일
주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변 경 사 유
보호 청소년 조 치 계 획
재산활용 계획
｢청소년복지지원법｣ 제32조제2항 및 제4항, 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 설치 신고한 청소년복지시설을 위와 같이 변경하고자 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 확인	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[서식 6]
행정처분 등 기록대장
일련번호	문서번호	시설의 명칭	소 재 지	성명 (대표자)	위반사항	처분내용 및 처분일	근거
		시설의 종류
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[서식 7]

사   업   계   획   서

1. 사 업 명 :

2. 사업목적 :

3. 사업개요

가.

나.

4. 종사자 현황

구분	현황	연령	학력	성별	관련자격	관련경력	운영인력 관계	비고
시설장							부부,형제 등
보호상담원

5. 시설의 위치 및 특성

○ 주소 :                                (전화 :        , 팩스 :         )

○ 주변지역 현황(특성) :

○ 시설형태 :            (단독주택, 아파트, 상가건물 등)

○ 관련기자재

□

○ 시설현황

구분	기준	실제	비고
전체면적(전용)	▪ 정원 1인당 11㎡
침실	▪ 채광, 환기 및 냉난방 가능 공간
사무실	▪ 사무를 위한 컴퓨터, 책상 등 설비를 갖춘 공간
숙직실	▪ 숙직을 위한 침구류 등을 갖춘 공간
상담실	▪ 상담을 위한 적당한 설비를 갖춘 공간
조리실･식당	▪ 채광 및 환기 가능 ▪ 위생적인 취사･조리 및 식기소독 설비의 구비
화장실･목욕실	▪ 수세식 화장실, 세면･샤워 설비 및 온수 공급
세탁･건조장	▪ 세탁 및 건조용 설비
비상재해 대비시설	▪ ｢화재예방, 소방시설 설치･유지 및 안전관리에 관한 법률｣에서 정하는 소화기 및 피난기구 등 시설 실정에 맞는 비상재해대비시설 및 장비의 설치･구비

6. 소년보호 계획

□

※ 기간별로 보호가능한 소년의 특성(남･여구분, 장애청소년, 학교밖 등) 및  소년 보호에 대한 개괄적 계획

7. 지역사회 연계 및 자원개발 계획

□

※ 지역의 자원조사, 필요한 도움, 추후연계 및 자원개발 계획 등

(사업계획서는 지자체 자체 보관)

[서식 8]

청소년회복지원시설 운영현황

□ 운영개요

○ 시 설 명 :

○ 운영단체 :                 (대표자：         )

○ 위탁기간 :                 (최초위탁일：         )

○ 정    원 :

○ 주    소 :                  (전화：             팩스：             )

○ 운영형태： 자기 건물, 임차(전세 또는 월세) 등

□ 시설현황

구 분	기 준	실 제	비 고
전체 면적(전용)	정원 1인당 11㎡
침실
식당(조리실 포함) 및 욕실
상담실
사무실
-

□ 직원현황

(단위：명)

직위	성명	성별	생년월일	최종학력 (전공)	자격증 현황	채용일자	보수(연간)
시설장							-
보호상담원							-

[서식 9]

청소년회복지원시설 (      )분기 운영실적 보고

1. 시설명 :

2. 운영현황

가. 입소 및 퇴소현황

구 분	입소자		퇴소자		합계
	남	여	남	여
보호 청소년

나. 입소청소년 현황

구 분	법원의 명령현황		비행유형	재학 및 직업훈련 등	입소전 거주자	기타	비고
	보호처분 (소년법 제32조)	수강명령
김○○	(예)1,2호	40시간	사기	고3	부모, 조부모, 한부모
이○○
박○○

다. 보호청소년 연령별 현황(전체)

성명	남					여
	13세 이하	14~16	17~18	19세 이상	소계	13세 이하	14~16	17~18	19세 이상	소계
김○○
이○○
박○○
합 계

라. 보호기간별 현황(전체)

성 명	보 호 기 간
	1~3개월	3~6개월	6개월 이상	소계
○○○

마. 보호청소년 개인별 현황(전체)

성명	가정형편	재학현황	보호처분 현황	비행유형	보호자	직업현황	기타
○○○	상,중,하
○○○

3. 프로그램 연계 및 교육 지원 실적 등

가. 프로그램 연계(분기)

연계기관	내용	참여인원	기타	비고
○○수련관
○○
꿈드림센터
----

나. 교육지원 실적(분기)

연계기관	내용	참여인원	기타	비고
○○수련관
○○
꿈드림센터
----

다. 기타 지원 실적(분기)

연계기관	내용	참여인원	기타	비고
○○수련관
○○
꿈드림센터
----

[서식 10]

근  무  상  황  부

부서명：                직위(직급)：               성명 :

종별	기 간 (시간)	사유 또는 용무	연락처 (전화번호)	결 재

[서식 11]

개인정보 수집･이용 동의서(예시)

○○○시설은 ○○○ 자치단체에서 설치(위탁)･운영 기관으로서, 입소 또는  심층상담과 생활보호, 지원서비스의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

□ 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호, 여권 번호, 운전면허번호, 외국인등록번호
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 주소, 전화번호 등 개인연락처 정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

□ 위기 상황에 대한 개입 및 심층상담

□ 청소년회복지원시설 입소 및 보호, 타기관 운영 서비스 프로그램 연계 등

□ 상담 요청 등에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지 지원법 시행령 제4조제4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년      월       일

입소 또는 상담자  :             (서명)

○○○ 청소년회복지원시설장 귀하

[서식 12]

상  담  기  록  부

상담일시						상담내용 분 류
성 명			성 별
상담요지
조 치 사 항 및 의 견				처 리 결 과
상담처리현황		* 청소년회복지원시설단독처리, 관계기관협의처리, 전문가 위탁처리 등으로 구분기재
처리담당자					기 타 사 항
관계기관 (이첩등)					* 처리불가 사유 등 기재
위탁전문가					처리완료일자

[서식 13]

보호 청소년에 대한 집행상황 보고서
사건 번호	20 푸							처분일 . . .				처분종료일 . . .
행위개요
보호처분 내용
보 호 소 년
성 명										성 별		주민등록번호
										☑ 남	□ 여	-
실제거주지										직 업
주 소										학 력
가족 사항		관 계			성 명		연 령		직 업	주 소			학 력
신체 사항		1. 발육상태
		2. 건강상태
		3. 신체결함
소년에 대한 교육･조치 사항
소년의 성행･생활태도 등
판 사			. . . 위탁받는 기관 □

[서식 14]

보호처분변경신청서 판 사 귀하 20 년 월 일 작성자 (인) 아래 대상자에 대한 보호처분의 변경을 신청합니다.
대상자	성 명		주민등록번 호		직 업
	등록기준지
	주 거
사건 번호			결정내용
보 호 처분일			수강기간만 료 일
신청의 이 유
기타 참고 사항

[서식 15]

수입, 지출에 관한 보고서

◆ 20 년도 전반기 분(20  . 1. 1.~20  . 6. 30.)

수입
	법원 지급 교육비	국선보조인 수당	외부 후원금	합계
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
총계

지출
사용내용		총지출액수	비고
사무비	인건비
	각종세금/제세공과금
	차량 및 연료비
	기타운영비(주거비용)
재산조성비	시설비
	자산취득비
	시설장비 유지비
사업비	주부식비
	피복비
	의료비
	이미용비용
	교통비
	통신비
	용돈 등
	학습지원비
	임대료
	도서구입비(문화비)
	연료비
	기타운영비
부채상환금(전년도 운영부족금)
잡지출
보조금반환
적립금(적금)
총계

5

부록

【서식1】	｢특별지원 사전 검토서｣

【서식2】	｢특별지원 긴급지원 사유서｣

【서식3】	｢특별지원 사례관리 계약서｣

【서식4】	｢특별지원 사례 관리｣

【서식5-1】 ｢특별지원 사후 만족도(청소년용)｣

【서식5-2】 ｢특별지원 사후 만족도(보호자용)｣

【서식6】	｢국고보조금 교부 신청서｣

【서식7】	｢사업 운영 계획서｣

【서식8】	｢국고보조금 정산서｣

【서식9】	｢사업 결과 보고서｣

【서식10】	｢분기별 사업 실적 보고서｣

【별지서식】	｢사회복지사업 공통서식｣

[서식 제1호]
특별지원 사전 검토서 ※ 특별지원 대상 발굴자가 신청시 작성
수신처 : ( )시･군･구청장 귀하
소속기관/발굴자		(성명 : )	연락처
대 상 청소년	이름		생년월일
	주소		연락처
위 기 유 형 해당 항목 모두 √ 표시	1. 보호자 유무 및 보호, 위기상황
	1-1. 보호자 유무 및 보호 여부 ① 보호자 유 □ (□보호자 보호 □보호자 실질적 비보호) ② 보호자 무 □ (□보호자 비보호)
	1-2. 위기상황 □가출청소년 □빈곤 □가정폭력(아동학대) □(부모)정신과적 문제 □조손･한부모가정 □기타(구체적으로 : )
	2. 타 법과 제도에 따른 지원여부(가구에 대한 지원 포함) □기초생활수급자 □기타(구체적으로 : ) □해당없음 ※ 중복지원의 경우 동일 유형의 지원이 아닌 경우 지원 가능
	3. 학업중단 여부 □재학생(학교/학년 : ) □학교 밖 청소년 ※ 학교 밖 청소년이란 ｢초･중등교육법｣ 초･중학교 등 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무 유예, 고등학교 등을 제적･퇴적･자퇴하거나 진학하지 아니한 청소년
	4. 비행예방을 위해 지원 필요 여부 □ ｢소년법｣ 제32조에 따른 보호처분(1호~10호)을 받았거나 받은 경험이 있는 청소년 □ ｢학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조에 따른 가해학생, 피해학생, 장애학생 □ ｢청소년보호법｣ 제2조에 따른 청소년폭력･학대 피해청소년 □ ｢한부모가족지원법｣ 제4조에 따른 아동을 양육하는 24세 이하 청소년 모 또는 부 □ 기타(구체적으로 : )
	5. 기타 지원필요 사유 □청소년복지시설(청소년쉼터 퇴소(예정)자) □장애･질환(구체적으로 : ) □정신과적 문제(자살시도, 우울, 중독 등) □기타(구체적으로 : )
지 원 유 형	□생활지원 □건강지원 □학업지원 □자립지원 □상담지원 □법률지원 □청소년활동지원 □기타(구체적으로 : )
종 합 소 견	□긴급지원 대상으로 판단됨 / □일반지원 대상으로 판단됨 소견 :
위 대상 청소년의 위기사항을 알려드립니다. 20 년 월 일 신청인 발굴자 (인)

[서식 제2호]
특별지원 긴급지원 사유서 ※ 특별지원 대상 발굴자 및 긴급지원 신청자가 작성
수신처 : ( )시･군･구청장 귀하
소속기관/신청인		(성명 : )	연락처
대 상 청소년	이름		생년월일
	주소		연락처
위 기 유 형 해당 항목 모두 √ 표시	1. 보호자 유무 및 보호, 위기상황
	1-1. 보호자 유무 및 보호 여부 ① 보호자 유 □ (□보호자 보호 □보호자 실질적 비보호) ② 보호자 무 □ (□보호자 비보호)
	1-2. 위기상황 □가출청소년 □빈곤 □가정폭력(아동학대) □(부모)정신과적 문제 □조손･한부모가정 □기타(구체적으로 : )
	2. 타 법과 제도에 따른 지원여부(가구에 대한 지원 포함) □기초생활수급자 □기타(구체적으로 : ) □해당없음 ※ 중복지원의 경우 동일 유형의 지원이 아닌 경우 지원 가능
	3. 학업중단 여부 □재학생(학교/학년 : ) □학교 밖 청소년 ※ 학교 밖 청소년이란 ｢초･중등교육법｣ 초･중학교 등 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무 유예, 고등학교 등을 제적･퇴적･자퇴하거나 진학하지 아니한 청소년
	4. 비행예방을 위해 지원 필요 여부 □ ｢소년법｣ 제32조에 따른 보호처분(1호~10호)을 받았거나 받은 경험이 있는 청소년 □ ｢학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조에 따른 가해학생, 피해학생, 장애학생 □ ｢청소년보호법｣ 제2조에 따른 청소년폭력･학대 피해청소년 □ ｢한부모가족지원법｣ 제4조에 따른 아동을 양육하는 24세 이하 청소년 모 또는 부 □ 기타(구체적으로 : )
	5. 기타 지원필요 사유 □청소년복지시설(청소년쉼터 퇴소(예정)자) □장애･질환(구체적으로 : ) □정신과적 문제(자살시도, 우울, 중독 등) □기타(구체적으로 : )
지 원 유 형	□생활지원 □건강지원
긴급지원 사유
위 대상 청소년에 대한 긴급지원을 요청합니다. 20 년 월 일 신청인 발굴자 (인)

[서식 제3호]

특별지원 사례관리 계약서

나 (청소년의 이름)_________________(는/은) 사례관리계획을 세우는데
참여하였으며, 다음과 같은 목표를 성취하고자 합니다.

목표 1 : ____________________________________________________

하위목표 :

1.1. _____________________________________________________.

1.2. _____________________________________________________.

목표 2 : ________________________________________________.

하위목표 :

2.1. _____________________________________________________.

2.2. _____________________________________________________.

목표 3 : ________________________________________________.

하위목표 :

3.1. _____________________________________________________.

3.2. _____________________________________________________.

청소년 :___________ (이름)  ____________ (서명)

20   년    월    일

사례관리자 :________(소속) ________(이름) _____________(서명)

20   년    월    일

1차 검토 날짜 및 확인	2차 검토 날짜 및 확인	3차 검토 날짜 및 확인

* 목표수정이 있으면 이를 새로운 양식에 기록하여 현재의 양식에 첨부해 주십시오.

[서식 제4호]
특별지원 사례 관리
센터 명			상 담 원
대 상 청 소 년	이름		생년월일
	주소
사 례 자 상 태
지원유형
상담내용
상담 전후 변화 정도
20 년 월 일 ○○ 청소년상담복지센터 (인)

[서식 제5□1호]

<청소년용>

다음은 여러분께서 특별지원대상청소년 지원을 받고 난 후 소감에 대한 문항들입니다.

잘 읽고 솔직하게 대답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

1. 성별은?           ① 남   ② 여

2. 현재 나이는?      (      )세

3. 학교를 다니고 있나요?     ① 예    ② 아니오

4. 지원 신청 당시 어떤 어려움이 있었나요?

① 가출      ② 가정폭력   ③ 학교폭력   ④ 인터넷중독

⑤ 범죄피해  ⑥ 학업중단    ⑦ 기타(직접 써주세요 : 한부모, 조손가정 등)

5. 특별지원 신청시 청소년상담지원센터에서 계속 상담을 받으셨나요?

① 처음 1번만 받음     ② 계속 상담을 받음

5□1. (위에서 ①번에 답한 경우) 상담원의 초기 상담이 지원 신청에 도움이 되었나요?
① 예       ② 아니오

5□2. (위에서 ②번에 답한 경우) 상담원의 초기상담 및 사후 지속상담이 위기상황 극복에 도움이 되었다고 생각하나요?
① 예       ② 아니오

6. 특별지원사업을 어떻게 알게 되었나요?

① 현재 상담받고 있는 기관의 선생님의 추천으로

② 동사무소 등 공무원의 추천으로

③ 학교 선생님의 추천으로

④ 홍보물을 통하여

⑤ 기타

7. 신청서를 작성한 곳은 어디인가요?

① 청소년(상담)지원센터          ② 청소년쉼터

③ 현재 다니고 있는 학교        ④ 구청이나 동사무소

⑤ 기타(직접 써주세요 : _________________)

※ 다음을 잘 읽고 지원을 받으면서 느낀 점을 체크해 주세요.

번호	내 용	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
8	청소년상담지원센터의 상담선생님은 적극적으로 도와주었다.	①	②	③	④	⑤
9	나와 비슷한 처지의 친구가 있다면, 그 친구에게 추천할 것이다.	①	②	③	④	⑤
10	내가 원했던 도움을 적절히 제공 받았다.	①	②	③	④	⑤
11	만약 도움이 필요하다면 다시 신청할 것이다.	①	②	③	④	⑤

◎ 이번 지원에 대한 건의 또는 제안 사항(자유기술)

[서식 제5□2호]

<보호자용>

다음은 특별지원대상청소년 지원을 받고 난 후 소감에 대한 문항들입니다. 잘 읽고 솔직하게 대답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

1. 지원을 받은 청소년과의 관계는 어떻게 되십니까?

① 부모  ② 조부모  ③ 형제  ④ 친척  ⑤ 기관  ⑥ 기타(      )

2. 어떤 항목을 지원 받으셨나요?(중복체크 가능)

① 생활지원    ② 건강지원    ③ 학업지원    ④ 자립지원

⑤ 상담지원    ⑥ 법률지원    ⑦ 활동지원    ⑧ 그 밖의 지원

3. 지원 신청 당시 어떤 어려움이 있었나요?

① 가출      ② 가정폭력   ③ 학교폭력   ④ 인터넷중독

⑤ 범죄피해  ⑥ 학업중단   ⑦ 기타(직접 써주세요 : 한부모, 조손가정 등)

4. 지원받은 금액과 기간은 어떻게 되나요?

∙ 매달 (           )원씩 (      )개월

∙ 단회 (           )원

∙ 기타(직접 써주세요 ___________________________)

5. 지원을 신청하고 난 후 실제 지원을 받기까지 기간은? (      )일

6. 신청 후 지원을 기다리는 기간에 대해 어떻게 느끼셨습니까?

오래 걸렸다	① □ ② □ ③ □ ④ □ ⑤	신속했다

※ 다음을 잘 읽고 지원을 받으면서 느낀 점을 체크해 주세요.

번호	내 용	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
7	지원 신청 후 청소년(상담)지원센터에서 제공한 초기상담 및 사후 지속상담이 위기극복에 도움이 되었다.	①	②	③	④	⑤
8	신청서 작성 및 서류 준비 등 지원받기 위한 신청 절차는 편리하였다.	①	②	③	④	⑤
9	청소년(상담)지원센터의 상담선생님은 적극적으로 도와주었다.	①	②	③	④	⑤
10	구청(동사무소, 구청 등) 관련 공무원은 적극적으로 도와주었다.	①	②	③	④	⑤
11	지원받은 금액은 적당하였다.	①	②	③	④	⑤
12	지원받은 기간은 적당하였다.	①	②	③	④	⑤

◎ 동 제도에 대한 건의 또는 제안사항(자유기술)

[서식 6]

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	청소년 특별지원
신청자	주 소
	기 관 명	(시･도명칭)			전화번호
	대표자명	(시･도지사 성명)
교부신청금액 (단위 : 천원)	일금(국비보조금 총액) 천원
	충액		국 비	지방비
				계		시･도		시･군･구
사업개요	○ 사업기간 : 201 .1. 1~12. 31 (12개월) ○ 년 주요사업 내용
“보조금 예산 및 관리에 관한 법률” 제16조의 규정에 의거 위와 같이 청소년육성기금 보조금의 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : 시･도지사(인) 여성가족부장관 귀하
[붙임] 사업계획서(소요예산내역, 주요사업별 사업내용 포함) 1부

[서식 7]

2017년(시･도 및 시･군･구) 청소년 특별지원사업 사업 운영 계획서

1. 사업개요

가. 추진배경 및 경과

나. 사업지역 현황

○ 인구규모･면적 및 지역특성

* 복지시설 및 저소득층, 위기청소년 추정치 등 지역 상황 기술

다. 관련 규정

○ ｢청소년복지지원법｣ 제14조, 제15조

○ 지자체 조례 등

라. 위기 청소년 발굴 지원 계획

(지역 자원의 강점을 활용해 특화 시킬 수 있는 서비스 분야에 대해 중점적으로
육성할 수 있는 방안 제시 등)

2. 사업내용

가. 청소년특별지원사업

○ 사업운영 목표 설정

○ 중점 지원 : ① 생활지원  ② 학업지원  ③ 상담지원....

운영목표	목표치	측정방법	비고
지원대상 청소년 만족도	80점	사례관리 종료시 【청소년특별지원 사업 서식 제5□1호 설문지 참조】
보호자 등 만족도	80점	사례관리 종료시 【청소년특별지원 사업 서식 제5□2호 설문지 참조】

3. 소요예산 총괄

가. 위기청소년 사회안전망 예산 집행계획

(단위 : 천원)

구 분	전체예산		1/4분기		2/4분기		3/4분기		4/4분기
	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비
청소년 특별지원

나. 총괄표

(단위 : 천원)

구분		총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
청소년 특별지원	사업비

다. 항목별 예산지출 계획

(단위 : 천원)

구분		총액	세부사업명	금액	산출내역
청소년 특별지원	사업비

4. 사업평가 계획

* 지방자치단체에서 시행예정인 현장점검, 컨설팅 등 사업평가 계획 등 적시

가.

나.

5. 사업홍보계획

*  사업홍보물 제작 시 ‘여성가족부, 지자체 운영’ 반드시 명기

6. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

[서식 8]

청소년 특별지원사업 국고보조금 정산서

1. 보조사업자 :

2. 정산 총괄표

(단위 : 원)

구분	예산액(총사업비)			집행액			집행잔액			결산이자		국비반납금액
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	국비	지방비
청소년특별지원

* 국비 반납금액은 국비 불용액과 국비에 대한 결산이자 잔액 합계액임

3. 소요경비 집행내역

(단위 : 원)

구분		총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
청소년 특별지원	사업비
총 계

* 총액만 기재, 세부사항은 사업결과보고서에 포함

위와 같이 보조금 정산서를 제출합니다.

년      월     일

○○시･도지사         (인)

여성가족부 장관 귀하

[서식 9]

청소년 특별지원 사업결과보고서

1. 사업실적

가. 총 평

○ 각 센터의 해당년도 위기청소년 지원사업 서비스 제공 특징

□ 청소년특별지원 사업 주요 신청 및 지원 확정 현황 등

□

나. 사업 실적 총괄표

1) 청소년특별지원사업 운영

○ 특별지원 신청 및 지원현황

(단위 : 건/명/원)

지원종류	신청자 수	지원확정자 수	건 수	인 원	금 액	비 고
생활지원
건강지원
학업지원
자립지원
상담지원
법률지원
활동지원
기타지원						지원내용 기록
계

※ 2종류 이상 지원을 받을 경우 인원은 한 곳만 기록(정확한 수혜자 수 파악 목적)

○ 특별지원 사업 2종 이상 지원자 현황

(단위 : 명/원)

구 분	인원	금 액	지원종류
계
.
.
.
.
.

※ 1명의 청소년이 2종류 이상의 지원을 받는 경우

2) 기타(계획 대비 사업 추진 실적)

당초계획(사업계획서)	추진실적	사유

* 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화･도식화하여 작성
(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재)

2. 사업추진성과 및 자체평가

○ 지원 우수사례

□

□

○ 문제점 및 애로사항

□

[서식 10]

상/하반기 청소년 특별지원 사업 실적 보고서(시･도명)

1. 예산 집행 실적

구분		총액 (교부액 누계) (A)	집행액 총액 (국비+지방비)	집행액(B=a+b)			집행률 (B/A)
				국 비(a)	지방비(b)	자체부담
청소년 특별지원	사업비
총 계

2. 사업추진 실적

1) 청소년 특별지원사업 운영

○ 특별지원 신청 및 지원현황

(단위 : 건/명/원)

지원종류	신청자 수	지원확정자 수	건 수	인 원	금 액	비 고
생활지원
건강지원
학업지원
자립지원
상담지원
법률지원
활동지원
기타지원						지원내용 기록
계

※ 2종류 이상 지원을 받을 경우 인원은 한 곳만 기록(정확한 수혜자 수 파악 목적)

○ 특별지원 사업 2종 이상 지원자 현황

(단위 : 명/원)

구분	인원	금 액	지원종류
계
.
.
.
.
.

※ 1명의 청소년이 2종류 이상의 지원을 받는 경우

2) 기타(계획 대비 사업 추진 실적)

당초계획(사업계획서)	추진실적	사유

* 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화･도식화하여 작성
(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재)

[별지 제1호서식] <개정 2017.1.1>																[1 면]
사회보장급여 신청(변경)서																		처리기간 별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계					전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )														휴대전화
																전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부 (미동거 사유)		학력･재학 여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)		취업상태						전화번호 (집/직장)
														직업			직장명
	※ 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자3)	수급자와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소						가구원수				전화번호
	의
	의
	의
	의
급여계좌	신청인과의 관계		성 명			금융기관명			계좌번호						비고(사유)4)
통지방법			□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
1) 주민등록상 주소와 실제거주지의 주소가 다른 경우 실제거주지의 주소 기재(주거급여 신청자중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함 3) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 4) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
보장구분	사회보장급여 내용
기초생활보장	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(주거유형 : □ 임차5) □ 자가 □ 기타6)) □ 교육급여
영유아	□ 양육수당(□ 가정양육수당 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동･청소년	□ 초･중･고 학생 교육비 지원	① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화 지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [통신사 □ KT □ SK 브로드밴드 □ LG U+ □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의 □
	□ 소년소녀가정보호비 □ 청소년특별지원 ( □ 연장신청)
노 인	□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
장 애 인	□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위부가급여) □ 장애수당 □ 장애아가족양육지원 □ 장애아동수당 □ 학비
한부모 가족	□ 한부모 가족 지원[아동양육비, 추가 양육비, 학용품비, 생활보조금] □ 한무보 교육비(수업료, 입학금) □ 청소년한부모 자립지원 [아동양육비, 자립촉진수닥, 검정고시학습비, 고교생 교육비 지원]
기 타	□ 차상위계층확인서 발급 □ 차상위본인부담경감 □ 차상위 자활급여 □ 시설이용‧입소 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 타법 의료급여7)( ) □ 개발제한구역 거주민 생활비용보조 □ 사회복지공동모금회 서비스 의뢰 및 연계
< 유 의 사 항 >			확 인 (√ 체크)
1. 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.			□
2. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.			□
3. ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
4. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다			□
5. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
6. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.			□
7. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보 등)을 제공하는 것에 동의합니다.			□
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)8) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
5) 민간･공공임차, 사용대차, 개인운영시설 거주자, 6) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타법령 우선지원 주거시설, 공공기관이 운영하는 공동생활가정 등 거주자, 7) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 8) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]
<안내사항>
처리기한	- 14일 : 한부모가족, 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원 - 70일 이내 : 초･중･고 학생 교육비 지원
관계법률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초･중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동･청소년		초･중등교육법, 학교밖청소년법, 청소년복지지원법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초 ･ 중 ･ 고 학생 교육비, 장애인, 장애인 연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여9), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인서 발급)		소득 ･ 재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득･재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재･연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망･내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함)
노인, 아동 ･ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))		소득 ･ 재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시･군･구청(읍･면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
9) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제6호서식] <개정 2017.1.1>                                                  [1 면]

사회복지서비스 및 급여 [

□ 결정(적합) □ 결정(부적합)

] 통지서

□ 변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계･의료･주거급여 보장결정사항은 시･군･구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시･도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지, 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 및 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타용도로 사용하여 3개월이상 월차임 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득･재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 □ 한부모가족 □ 장애인복지 □ 기타(               )급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 다만, 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 종일반 수급 아동의 경우 부모의 취업 여부 등 종일반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍･면･동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 종일반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 맞춤반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 영유아보육법 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	금융기관	계좌번호
본인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애등급 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다. 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍･면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 기초연금법 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생･변경･상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하는 위와 같이 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회복지서비스 조사･심의 결과 사회복지서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		인정점수			점
급여의 종류 및 내용	[ ] 활동보조 [ ] 긴급활동지원 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
월 한도액	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

2. (본인부담금 납부) 사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스, 가사･간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모･신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정계좌

※장애인활동지원사업의 본인부담금은 기본급여의 본인부담금과 추가급여의 합으로 계산되며, 긴급활동지원, ｢국민기초생활 보장법｣의 수급자 는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 및 차상위계층 또는 ｢의료급여법｣의 수급자는 시행규칙 [별표 6]에 따라 기본급여의 본인부담금은 6%미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 되고, 추가급여의 본인부담금은 면제됩니다.

3. (서비스 개시 및 이용) 사회서비스 이용권(바우처카드, 가상카드, 국민행복카드 포함) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 단, 노인돌봄종합서비스 중 ‘단기가사서비스’의 경우는 본인부담금 납부 다음 날부터 서비스 이용이 가능합니다.

- 활동지원급여 이용 시 기본급여와 추가급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 활동지원급여 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다

- 저소득층 기저귀 조제분유 지원 사업은 영아 기준으로 생성되며, 이용자 본인 소유의 국민행복카드에 지원 결정된 정부지원액 상당의 바우처 포인트가 지급됩니다.

- 저소득층기저귀 조제분유 지원사업은 바우처 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업’ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ사회서비스 바우처 포털(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

4. (지원제한) 지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

5. (이용자 준수사항)

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관･관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시･군･구(읍･면･동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법･부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업과 가사･간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고, 행정기관 확인조사, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격의 갱신 신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치도･시･군･구에 신청하여야 합니다.

- ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣제19조제3항에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣의 교정시설, ｢치료감호법｣의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 ｢의료법｣ 제3조의 의료기관에 30일 이상 입원 중인 경우, ｢장애인복지법｣ 제32조에 따른 장애 1급 또는 2급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원 급여 제공이 중단되며, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문･검사요구를 거부･방해･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단 됩니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 영아의 사망, 거주지역의 변동, 가족 수 및 소득의 증가, 감소 등 변동사항이 있는 경우 14일 이내 보건소로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 변동(증감)이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀 조제분유사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액을 환수 조치할 수 있습니다.

1. 귀하는 위와 같이 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보･통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하는 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스는 아이돌봄 홈페이지(https ://idolbom.go.kr)에서 신청 후 본인부담금을 선입금 하신 후 이용하실 수 있습니다. 가까운 서비스 제공기관 및 서비스 이용절차는 대표번호(☎1577-2514) 혹은 아이돌봄 홈페이지(https ://idolbom.go.kr)를 참고하시면 됩니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도･시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장･군수･구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 11개 만성 고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증질환 및 11개 만성질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득･재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.  귀하가 신청한 차상위계층 확인에 대한 조사･심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시･군･구나 읍･면･동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
□ 부 적 합
신청내용	보장구분				급여･서비스내용
부적합사유	□ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
□ 변경 ･ 정지 ･ 중지 ･ 상실
□ 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득･재산･임대차계약･근로능력 변동 □ 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등 □ 기타( )
□ 정 지		일자	년 월 일 부터			내용
		사유	□ 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) □ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) □ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 기타( )
□ 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부･기피･방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 지급받은 임차료를 타용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 □ 기타( )
□ 상 실		일자	년 월 일 부터				내용
		사유	□ 사망 □ 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득･재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급~3급) 미해당 □ 기타( )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 60일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사 또는 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

6) 차상위계층 확인서 발급 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

7) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

특별자치시장 ･ 특별자치도지사 ･ 시장 ･ 군수 ･ 구청장 ･ 교육감	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제8호서식] <개정 2016.1.1 > (갑-1)
년도/분기		복지대상자 통합관리카드	세대주
세대주 및 주소변동 사 항	세 대 주 변 동 사 항	주 소 변 동 사 항
세 대 주	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	변 동 일 자	변 동 사 유	주 소	전 화 번 호	전 입 일 자
가구원 사항
구분	세대주와 의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	가구원별 보장구분	가구원별 지원급여	복지급여계좌 (금융기관명)	자 산
개인별소득	소득합계	재 산
보장 가구	본 인							전가구원 소득액		건축물		공제	장기저축		재산총액
토 지
생활준비금
공제총액
소득공제액		어업권/ 입목재산
추가기초공제
자동차
부채	금융기관		기초공제액
전가구원 소득평가액
선박/항공기		인정부채액
금융기관외 기관 대출금
임차보증금
금융재산		소득환산액
임대보증금
1인당평균 소득평가액
동 산
							개인간부채		소득인정액
회원권등
보장구분사항
내 용	기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 부랑인)	영유아보육･유아학비	아동･청소년	한부모가족	장애인복지 (장애인연금)	노인복지 (기초연금)
보장 기간	개시일
중지일
정지일
상실일
보장유형(등급)
보장가구원수
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-2)
관리번호														세대주
기초생활보장 수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
기초생활 보장사유		□ 연소(18세미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병(병명: ) □ 장애(유형: 등급: ) □ 임신 □ 실직･미취업 □ 사업실패 □ 저임금･저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육･간병･보호 □ 기타( )													□ 청소년한부모(25세 미만) (해당되는 경우 체크)
부양의무자		□ 부양의무자 유무				□ 부양의무자 없음 □ 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
		□ 부양받을 수 없는 사유				□ 부양불능상태인 경우( ) □ 부양을 거부･기피하는 경우( ) □ 부양을 받을 수 없다고 확인한 경우( )
특례수급자		□ 특례유형( ) □ 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) □ 특례급여 개시일( ) □ 특례급여 종료일( )
근로능력판정										판정사유
긴 급 급 여		□ 급여액( ) □ 급여일시( ) □ 급여사유( )
생 계 급 여		□ 가구원 수 ( )
주 거 급 여		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
교 육 급 여		성 명			학 교 명			학 년 반		성 명	학 교 명				학 년 반
해 산 급 여		□ 해산자 ( ) □ 해산일자 ( )								장 제 급 여	□ 사망자( ) □ 사망일자( )
각 종 감면제도		복 지 전 화		□ 설치 □ 미설치(사유: )						시청료감면고객번호
		상하수도요금					쓰레기종량제봉투				기 타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-3)
관리번호							세대주
자활지원 대상자
성 명	조건부수급자 구분
	자활역량평가점수	자활방향	근로여부	가구특성	유형	자활의지
성 명	자활사업					조건 이행여부
	내용	의뢰기관	사업명	참여기간	급여(임금)	이행여부		급여중지일(재개일)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-4)
관리번호																						세대주
영유아보육･유아학비 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
보 육 료 ･유아학비 감면아동	성 명		보육시설･유치원 명					시설전화번호				이용기간				성 명				보육시설･유치원명					시설전화번호					이용기간
아동･청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
아동급식	성 명		지원항목			지원기간				비 고					성 명				지원항목				지원기간						비 고
소년소녀 가 정	사 유		□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망 모가출 □ 부가출 모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모복역 □ 기타( )
	성 명		욕 구 및 문 제				보 호 방 향						시 설 입 소
													시설명				소재지							입소일자				입소기간
청소년특별지원	성 명		지원항목		지원기간				지원금액		비 고			성 명				지원항목			지원기간					지원금액					비 고
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-5)
관리번호																							세대주
한부모가족지원 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
한부모가족사유		□ 배우자사망 □ 배우자가출 □ 배우자유기 □ 배우자생사불명 □ 배우자해외장기체류 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력상실 □ 이혼 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 조부모가정 □ 기타 ( )																											□ 청소년한부모(25세 미만) (해당되는 경우 체크)
학비지원		성 명		학교명				학년반					성 명							학교명									학년반
아동양육비지원		성 명		지원기간				성 명					지원기간							성 명									지원기간
시설입소 (이용)		대상자		시설구분				시설명				소재지						전화번호				입소(이용)일자								입소(이용)기간
가구별 자산 형성계좌지원		성 명		계좌명				계좌개설일		계좌(찾는 날짜)					탈수급등 성공수당		성명		1차					2차							3차
																			연도					연도							연도
																			금액					금액							금액
의료비부담액		성 명		1차		2차			3차					4차
				연도		연도			연도					연도
				금액		금액			금액					금액
자립촉진수당		성 명		1차		2차			3차					학습바우처지원 (검정고시 등)			성명		1차						2차							3차
				연월일		연월일			연월일										연도						연도							연도
				금액		금액			금액										금액						금액							금액
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-1)
관리번호																									세대주
장애인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인 성 명					복지욕구					□ 보장구지원( ) □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 의료비 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소 □ 활동보조서비스
장 애 등 록 사 항	종합장애등급									심사완료여부									최초장애등록일					중복장애유무
	주 장 애																		부 장 애
	진단이력			유 형					등급	심사완료여부			결정일자			장애판정기관			진단이력	유 형		등급	심사완료여부	결정일자		장애판정기관
장애사유	주 장 애			□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )												발생연령			부 장 애	□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )						발생연령
욕 구 지 원	보 장 구			종 류								교부일자							특수교육	기관명						기 간
	취업알선			직 종						기 관						일 자			직업훈련	직 종			기관명			기 간
	학 비			대상자						학교명						학년/반			의 료 비	대상자			의료급여종별			□ 1종 □ 2종
	장애수당			대상자								지급개시일자							장애아동수당	대상자				지급개시일자
	장애인연금			대상자								지급개시일자
	시설입소 (이 용)			대상자						시설명					소재지					전화번호			입소(이용)일자			입소(이용)기간
자동차 표 지	발급일		보행상 장애유무			차종			차량번호		배기량				소유자		반납일자		고속도로통행료 감면카드발급	발급일	차종		차량번호	배기량		소유자	반납일자
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-2)
관리번호												세대주
장애인연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인연금		대상자	주민등록번호 (외국인등록번호)		지급개시일	지급정지		자격상실		수급사항
						일 자	사 유	일 자	사 유	해당구분	지급액 구분
										□ 장애인 단독 □ 장애인 부부 1인 □ 장애인 부부 2인	□ 기초급여		□ 전 액 □ 감 액( 원)
											□ 부가급여		( 원)
이력		변동내역	개인현황		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )			이의신청	사유	□ 수급 미해당 □ 장애인연금 급여액 □ 수급권 상실 □ 부당이득 환수 □ 기타
									결과	□ 인용 □ 기각 □ 각하 □ 기타
			소득･재산･부채		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )			부당이득	사유	□ 사망 □ 소득･재산 증가 □ 해외체류 60일 □ 재소자 □ 기타
									금액
									환수	□ 환수완료 □ 환수중 □ 미환수 □ 기타
		연금내역	연금액		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )			과 태 료 부과	금액	□ 30,000원 □ 60,000원 □ 100,000원 □ 120,000원 □ 200,000원 □ 기타
									사유	□ 소득･재산등에 대한 자료 미제출 □ 거짓 자료제출 □ 조사･질문 거부･방해 또는 기피, 거짓 답변 □ 수급권 소멸 발생 미신고 □ 기타
			변동사유		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-3)
관리번호												세대주
노인복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
건 강 진 단	구분		대상자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)		검 진 일 자	조 치 의 견			검진의료기관		검진결과(정상여부 등)
	1차 검진
	2차 검진
취업알선			대상자 성명	희 망 직 종			취 업 일 자	취 업 기 관		비 고
시설입소 (이용)			대상자 성명	시설구분	시 설 명		소 재 지		전화번호		입소(이용)일자		입소(이용)기간
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-4)
관리번호												세대주
기초연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
대 상 자			주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호 등)			지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실 사유		수급사항
										해당구분	지급액구분
										□ 단독가구 □ 부부가구 1인 수급 □ 부부가구 2인 수급	□ 전액 □ 감액( 원)
이력	변동내역		인적사항 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			이의신청	사유	□ 수급 미해당 □ 기초연금 급여액 □ 수급권 상실 □ 부당이득 환수 □ 기타
									결과	□ 인용 □ 기각 □ 각하 □ 기타
			소득･재산 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			부당이득	사유	□ 사망 □ 소득･재산 증가 □ 해외체류 60일 □ 재소자 □ 기타
									금액
									환수	□ 환수완료 □ 환수중 □ 미환수 □ 기타
	연금내역		기초연금 급여액		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			과태료 부과	금액	□ 30,000원 □ 60,000원 □ 100,000원 □ 120,000원 □ 200,000원 □ 기타
			변동사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :				사유	□ 소득･재산 등에 대한 자료 미제출 □ 거짓자료 제출 □ 조사･질문 거부･방해 또는 기피, 거짓 답변 □ 수급권 상실사유 발생 미신고 □ 기타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-5)
관리번호																	세대주
노숙인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
부랑인 성 명			주민등록 번호				복지욕구	□ 시설입소 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 기초연금 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 기타( )
시 설 입 소			대상자				시설명			소재지				입소일자				입소기간
후원･자원봉사 내용
후원 현황	후 원 자							후원방법 (정기. 일시)	후 원 기 간			후원종류 및 후원내용		후원용도		소년소녀 가장
	성명/기관명			주소/전화번호								현 금	물 품			월후원액		후원금관리자		관 계
자원 봉사 현황	자원봉사자							자원봉사방법 (방문요일/시간)	자원봉사 기간			자원봉사 내용		자원봉사 대상자				비 고
	성명/기관명			주소/전화번호
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-1) (관리번호 : 세대주 : )
상 담 내 용
1차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
2차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-2)
상 담 내 용
3차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
4차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제11호서식] <개정 2017.1.1 >

2017년도 청소년사업 안내

서식모음

보장비용･부당이득 환수(반환명령) 통지서 (○차)

수 급 자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비     용

(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자･보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지 급여 및 서비스 제공내용

환수(반환)

사  유

납부액

원

납부장소

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣제22조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조 및 제47조, ｢아동복지법｣제61조, ｢장애인복지법｣제51조, ｢기초연금법｣제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동지원에 관한 법률｣ 제35조, 사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률 제21조, ｢한부모가족지원법｣ 제25조의2 및 제26조, 영유아보육법 제40조2, ｢의료급여법｣제23조, ｢주거급여법｣제20조에 따라 에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회보장급여의 제공 비용을 반환 및 환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

특별자치시장 ･ 특별자치도지사 ･ 시장 ･ 군수 ･ 구청장･ 교육감	직인

안내

1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인연금 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 `납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 수급자나 급여 또는 급여 변경을 신청한 사람은 시장･군수･구청장의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날로부터 60일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게 서면 또는 구두로 할 수 있음

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육･유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호서식] <개정 2017.1.1 >
이 의 신 청 서						처리기간 별도안내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)			신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연월일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣제17조, ｢국민기초생활보장법｣제38조, ｢한부모가족지원법｣제28조, ｢긴급복지지원법｣제16조, ｢기초연금법｣제22조, ｢장애인복지법｣제84조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣제36조, ｢의료급여법｣제30조제1항, ｢장애인연금법｣제18조, ｢장애아동복지지원법｣제38조, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및 ｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, 기초연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금관리공단이 이의신청을 접수한 날로부터 30일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), 장애인활동지원은 특별자치도지사･시장･군수･구청장이 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 영유아보육지원은 시･군･구청장이 접수한 날로부터 30일 이내, 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 시장･군수･구청장이 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)						수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

별표1		학교 밖 청소년 지원센터 지정기관 심사기준

연번	평가기준	평가항목	배점	평 가 지 표
1	운영기관 평가 (40)	운영기관의 적절성	10	○ 기관의 설립유형(법인, 단체, 기타) ○ 기관의 목적, 비전 및 활동연혁
		시설여건의 적정성	15	○ 상담실, 교육실, 상담대기실 등 시설공간 ○ 위치 및 냉난방, 조명, 방음, 환기시설 등 설비 구비여부
		사업수행능력	15	○ 직원의 적정성 및 전문성 ○ 청소년 상담･복지 사업 운영실적
2	사업운영 계획 (60)	사업계획 전반	30	○ 사업계획의 체계성, 타당성, 이행가능성 ○ 세부 프로그램의 구체성 ○ 지침과 부합정도
		지역자원연계	20	○ 교육청, 학교, 고용노동청 등 유관기관의 지역자원 연계방안 ○ 해당 지방자치단체 내 기업, 기관 등 지역자원 발굴 및 연계방안
		홍보계획	10	○ 학교 밖 청소년 지원센터 홍보계획의 적절성 ○ 학교 밖 청소년 대상 정보제공 및 발굴 계획
3	가산점 (10)	CYS-Net 운영기관	10	○ 학교 밖 청소년 지원을 위한 지역자원 연계 용이성에 따른 가점 부여 ※ ’14년 청소년상담복지센터 평가 결과에 따라 차등부여 ‣미흡(D등급 : 5점, 보통(B, C 등급) : 7점, 우수(S, A등급) : 10점
심사자		소속 :		직급 :	성명 : (인)

별표2		정보연계 관련 서류

학교 밖 청소년 연계 의뢰 절차

절 차	내 용	해당기관
서비스 안내	□ 도움이 필요한 학교 밖 청소년 발견시 학교밖청소년지원센터 서비스 정보 안내	연계 요청 기관
	□
서비스 연계 동의	□ 청소년 개인정보 제공 안내서를 안내[붙임 2]하고, 청소년 개인정보 제공 동의서[붙임 3] 작성 (단, 사이버 및 전화 등 매체상담시 개인정보 수집･활용 내용을 안내하고 동의를 구함)	연계 요청 기관
	□
연계 의뢰 대상기관 선정	□ 학교 밖 청소년 거주지 인근 학교밖청소년지원센터 담당자와 접촉하여 사전 연계 사실 통보	연계 요청 기관
	□
연계 의뢰	□ 청소년 연계 의뢰서를 작성하여, 연계 대상 기관에 서면 또는 팩스(이메일) 전달 [붙임 1] 학교 밖 청소년 정보 연계 의뢰서 □ 청소년 집단 발생, 또는 인원 모집 후 연계상황시 집단 연계 서식 작성 후 전달 [붙임 5] 학교 밖 청소년(집단) 연계 의뢰서 ※ 개인정보 수집･활용 동의서 첨부	연계 요청 기관
	□
조치 결과 통보	□ 연계 받은 후, 2주일이내 조치결과서(양식참조)를 작성하여 연계의뢰 요청기관 담당자에게 통보(서면 또는 팩스, 이메일) [붙임 4] 학교 밖 청소년 연계 조치 결과서	연계 대상 기관

[붙임 1]

■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호 서식]
학교 밖 청소년 연계 의뢰서
의뢰기관	기관명
	담당자 (전화번호 : )
｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제15조 및 동법 시행규칙 제7조에 의거하여 해당 청소년을 학교 밖 청소년 지원센터 꿈드림에 연계 의뢰합니다.
년 월 일
학교밖청소년지원센터장 귀하
붙임 : 청소년 개인정보 제공 동의서 ○부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[붙임 2]

청소년지원센터 ‘꿈드림’을 소개합니다.

‘꿈드림’은 어떤 곳인가요?

‘꿈드림’은 학교라는 울타리를 벗어나 세상으로 나온 청소년들이 자신감을 회복하고 당당하게 미래를 설계하고 꿈을 키울 수 있도록 돕는 ‘청소년의 공간’입니다.

※ ‘꿈’과 ‘드림(Dream)’의 합성어로 청소년에게 꿈과 희망을 드린다는 의미

학교를 그만두었지만 공부를 계속하고 싶은 친구, 적성에 맞는 직업을 갖기 원하는 친구, 나만의 끼와 재능을 마음껏 펼치고 싶은 친구, 생김새도 생각도 서로 다른 여러분의 멋진 꿈을 응원하기 위해 꿈드림은 아래와 같이 유익한 프로그램을 지원하고 있습니다.

	청소년지원센터 ‘꿈드림’ 주요 프로그램
∙ 상담지원 : 심리･진로상담 / 자립 학습동기 강화 상담 / 가족 상담 등 ∙ 교육지원 : 복학, 상급학교, 대안학교 진학 지원 / 검정고시 지원 / 학습진단 / 학업중단 숙려상담 등 ∙ 취업지원 : 직업체험 / 진로교육 / 경제활동체험 / 자격취득 / 취업훈련 연계 지원 등 ∙ 자립지원 : 생활 지원 / 근로권익교육 / 문화공간지원 / 의료지원 등 ∙ 건강증진 : 건강검진 / 건강생활 실천관리 지원 / 체력관리 지원 등 ∙ 특성화프로그램 : 재능 개발 / 자원봉사 활동 / 지역사회 참여 활동 / 지역 특화 체험 프로그램 ∙ 멘토링프로그램 : 1 :1학습지도 / 특기 적성 지도 / 진로상담 / 심리, 정서 지도

어떻게 참여할 수 있나요?

학교를 그만두는 청소년 여러분! 최소한의 개인정보 제공에 동의해 주세요. 꿈드림의 알찬 서비스를 마음껏 이용할 수 있습니다.

□ 가까운 청소년지원센터 ‘꿈드림’을 직접 찾아주세요.

□ 꿈드림 홈페이지(www.kdream.or.kr)에서 온라인으로 신청하세요!

□ 청소년상담전화 1388로 문의하세요!

학교를 그만두었다고 꿈을 포기하지 마세요.

혼자만의 걱정과 고민이 아닙니다.

끝이 아닙니다.

‘꿈드림’에서 당당하게 미래를 준비해보세요.

꿈을 향해 달려가는 ‘그 길’에 꿈드림이 동행합니다.

[붙임 3]

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

□ 개인정보 수집･이용 안내

｢개인정보보호법｣ 및 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣에 따라 청소년 여러분에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적

□ 수집된 정보는 ‘학교 밖 청소년 지원센터’에 제공하여 다양한 프로그램 지원을 위해 활용됩니다.

○ 수집하려는 개인정보의 항목

□ 이름, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(청소년 및 보호자)입니다.

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

□ 수집한 개인정보는 5년간 보유 및 이용되며, 이후에는 모두 파기됩니다.

○ 동의 거부 권리

□ 청소년 여러분은 개인정보 수집･이용에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 이에
따른 불이익은 없습니다.

○ 개인정보의 제3자 제공

□ 청소년의 개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 정보주체 또는 제3자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제 3자에게 제공할 수 있습니다.

	다 음
1. 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우 2. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 3. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로써 명백히 중보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 판단되는 경우 4. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로써 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 5. 기타 ｢개인정보보호법｣제18조제2항 제5호~제9호에 해당하는 경우

□ 개인정보 수집 항목

성 명		생년월일		성별	여 / 남
주 소
연락처	청소년 :		보호자 :
개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 위 내용에 동의합니다. 201 년 월 일 청 소 년 (성명) (서명 또는 인) ※ 만 14세 미만의 학생은 학부모･법정대리인 동의 필요 학부모･법정대리인 (성명) (서명 또는 인)

※ 법적근거 : ｢학교밖청소년지원에 관한 법률｣ 제 15조(지원센터에의 연계)

[붙임 4]

연계 조치결과서(연계 대상 기관용)

▸ 연계일시 : 20  년      월      일

청소년 인적 사항	성명		성별	여자 / 남자
	생년 월일		주소
	연락처	본 인 :	학업 중단 여부	□재학 / □학업중단 ( )학년 / 중단시기( )학년
		보호자 :
연계 기관 정보	요청기관		대상기관
	기관명 (부서)		기관명 (부서)
	담당자		담당자
	연락처		연락처
조치 결과	□ 연락두절(이유 : ) □ 서비스 진행(내용 : ) □ 타기관 연계(연계기관 : ) □ 기타(내용 : )
귀 기관에서 의뢰하신 청소년에 대해 위와 같이 조치결과를 통보해드립니다. 20 년 월 일 청소년 성명 : (서명) 담당자 성명 : (서명)

별표3		학교 밖 청소년 지원센터 원고료 및 강사료 지급 기준

<다음 기준에 따라 원고료 및 강사료를 지급하며, 센터 및 지자체 예산 내에서 운영>

1. 원고료 지급기준

○ 적용범위 : 강의교재 제작을 위한 원고(강사료와 병급 가능)

○ 조사, 연구 등 결과보고를 위한 원고

○ 산정기준 및 기준단가

사용매체	산 정 기 준	기 준 단 가
워드프로세서	A4용지(35행) 1면당 200자 원고지 5매로 환산	200자 원고지 1매당 4,000원 ※ 영문원고는 A4(35행) 1면당 40,000원
파워포인트	강의를 위한 슬라이드 1컷당 200자 원고지 5매로 환산

○ 강의교재 제작을 위한 원고 지급기준

□ 기준매수 : 강의시간당 200자 원고지 30매까지 인정

□ 강의시간당 기준매수를 초과한 경우에는 예산사정 등을 감안하여 기준매수의  150% 범위내에서(45매까지) 지급 가능

□ 복사원고, 목차, 참고문헌 등은 원고매수에 포함하지 않음

2. 강사료 사례비 지급기준

○ 적용범위 : 직무교육, 직원연찬회, 워크숍, 세미나 등 부대행사, 연구용역사업 및 위탁사업에 포함된 강사료 등 사례비

○ 강의시간은 기본 1시간을 기준으로 30분 이상 초과일 경우에만 초과시간으로 인정

○ 유명강사 등 위 지급기준으로는 현실적으로 섭외가 불가능할 경우 내부기안 시 자체 협의를 통해 적정한 강사료가 책정되도록 최대한 노력

구 분	지급기준	지급액	지 급 대 상
특 강	최초 1시간	300,000원	1. 중앙관서 전･현직 장･차관(급) 2. 전･현직 광역자치단체장 3. 전･현직 대학교 총장, 학장, 원장(급) 4. 국책연구기관장 5. 경제5단체장 및 그룹규모 회장 6. 기타 위와 동등이상의 경력자, 사회저명인사
	초과시 (매시간)	200,000원
일반 1	최초 1시간	250,000원	1. 대학(원)의 교수(급) 2. 국장(급) 공무원 3. 언록기관 국장, 논설위원(급) 이상 자 4. 기업체 임직원(급) 이상 자 5. 변호사, 회계사 등 자격증 소지자 6. 기타 위와 동등이상의 경력 및 능력 상당자
	초과시 (매시간)	100,000원
일반 2	최초 1시간	200,000원	1. 대학교(원)의 부교수(급) 이하 2. 서기관(급) 이하 공무원 3. 기업체 부장(급) 이하 4. 기타 위와 동등이상의 경력 및 능력 상당자
	초과시 (매시간)	50,000원
보조강사	최초 1시간	50,000원	1. 주강사의 교육진행과 학습효과를 높이기 위한 동작의 시범 및 실습 등의 역할 담당자 ※ 단순한 강의매체(파워포인트, 차트 등) 조작은 제외
	초과시 (매시간)	20,000원

3. 연구, 심사, 자문 등 전문가 사례비 지급기준

○ 전문가 자문 사례비는 결과물 제출을 위한 작성 원고의 원고료와 병급할 수 없음

구 분	지급기준	지급액	지 급 대 상
특정과제 연구	1건	2,000,000원 이내	1. 현안 정책수립을 위한 특정과제 1개월 이상 연구자 ※ 보고서 용량은 30장 이상(표지, 목차, 참고자료 제외) ※ 동 지급액을 초과하는 과제는 연구용역으로 추진
심사위원	1일, 건	300,000원 이내	1. 입찰 등 용역사업 사업제안서 심사(사업 1건당) ※ 4개 업체이상 심사시 50% 추가지급 가능 2. 사업계획서 및 사업결과보고서 심사(1일당) ※ 합숙심사시 300,000원 이내(공동협력사업 등) 3. 기타 사업의 심사 또는 평가(사업 1건당)
전문가 자문	1건	300,000원 이내	1. 정책개발 및 수립을 위한 정책자문 2. 각종 법안의 검토의견서 및 소송 관련 답변서, 준비서면, 이유서 작성 등 법률자문 ※ 고문변호사의 경우 300,000원까지 지급 가능 3. 정보화사업, IT사업 등 기술자문 ※ 지출요청시 자문결과보고서 제출
토론회, 세미나	1회(1일)	300,000원	1. 주제발표자, 기조연설자, 패널사회자 포함
		150,000원	1. 패널 멤버
위원회, 간담회	1일	100,000원	1. 정책 또는 사업추진방향 및 의제선정 등 전문가 의견수렴을 필요로 하는 회의 참석자 2. 각종 위원회 참석위원 ※ 원격지에서 위원회에 참석하는데 소요되는 교통비･식비･ 숙박비는 예산 범위내에서 지급 가능 ※ 용역사업 중간보고회 및 최종보고회에 참석하는 외부 전문가(연구진 제외) 사례비는 용역 수행기관(용역비)에서 지급
	2시간 초과시 (1일 1회)	50,000원
행정조사	1회	200,000원	1. 근거자료조사, 면담조사 등 행정처분에 직접적 영향을 주는 실태조사 관련 전문가

4. 강사 및 전문가 여비보상금 지급기준

○ 적용대상 및 지급범위

□ 수도권 전철 및 광역직행버스 등 대중교통수단이 연결되지 않는 지역에 거주하는 강사 및 전문가의 왕복교통비와 일비(20,000원)

별표4		학교 밖 청소년 지원센터 출장여비 지급 기준

<다음 기준에 따라 출장 여비를 지급하며, 센터 및 지자체 예산 내에서 운영>

※ 기타 규정하지 않고 있는 기준은 “공무원 여비규정”을 따른다.

1. 관내 출장여비 지급 기준

○ 실제 출장내용에 따라 4시간 미만인 경우에는 1인 10,000원, 4시간 이상인 경우에는 1인 20,000원 지급하며, 업무용 차량 이용시에는 1인 10,000원 감액 지급

○ 왕복 2km 미만의 근거리 출장인 경우, 관내 출장비 시간별 한도액 내에서 실비로 지급

○ 관내 출장이라 하더라도, 도서지역 등 일반 대중교통 외 운임(선박 등)이 발생할 경우, 실비 처리할 수 있음

< 관내 출장여비 지급 예시 >

1. 업무용 차량 이용시 1인 10,000원 감액 지급

- 4시간 미만, 업무용 차량 이용 출장시 : 출장비 미지급

- 4시간 이상, 업무용 차량 이용 출장시 : 출장비 10,000원 지급

2. 왕복 2km 미만의 근거리 출장(실비에 대한 증빙서류 첨부)

- 4시간 미만 : 10,000원 한도 내 실비 지급

- 4시간 이상 : 20,000원 한도 내 실비 지급

2. 관외 출장여비 지급 기준

○ 공무원 여비규정 ‘여비 지급 구분표 제2호’에 준해 지급

○ 여비 지급 기준표(제2호)

(단위 : 원)
구분	철도운임	선박운임	항공운임	자동차 운임	일비 (1일당)	숙박비 (1박당)	식비 (1일당)
제2호	실비 (일반실)	실비 (2등급)	실비 (2등정액)	실비	20,000	실비 (상한액 : 특별시 70,000, 광역시 60,000, 그 밖의 지역은 50,000)	20,000

○ 운임(철도, 선박, 항공, 자동차 등)의 경우, 실 지급된 운임의 증빙서류를 근거로 지급하며, 할인이 되는 경우에는 할인된 금액으로 지급

□ 자가용을 이용한 경우에는 여행구간 등급별 철도 또는 버스운임(통상 이용되는 대중교통요금)을 근거로 여비를 지급

* 자가용 동승자에 대해서는 운임을 지급하지 않음

□ 자가용 이용시 운임을 지급 시 첨부 증빙자료 : 고속도로 통행영수증, 출장지에 소재한 주유소에서 결제한 신용카드매출전표, 주차영수증 등 출장 이행사실 증거서류

□ 업무의 형편상 부득이한 사유로 자가용을 이용할 경우에는 센터장의 사전 결재를 득한 후 시행하며, 철도 또는 버스운임 대신 다음의 기준에 따라 연료비 및 통행료, 주차료 등을 지급

< 업무형편상 부득이한 사유 >

1. 산간오지, 도서벽지 등 대중교통수단이 없어 자가용을 이용할 수 밖에 없는 경우

2. 출장경로가 매우 복잡･다양하여 대중교통을 사실상 이용할 수 없는 경우

3. 업무목적상 부득이한 심야시간대 이동 또는 긴급한 사유가 있는 경우

4. 자가용을 이용함으로써 운임이 적게 소요되는 경우

5. 하중이 무거운 수하물을 운송해야 하는 경우 등

* 위와 유사한 사유로서 자가용을 이용할 수 밖에 없는 기타 부득이한 사유는 각 기관의 업무특성에 따라 소속기관장이 정하여 운영

< 자가용 이용시 운임의 산정 >

1. 연료비 지급기준 : 여행거리(km) × 유가 ÷ 연비

- 여행거리(km) : 출발지와 출장지간 거리, 경유지가 있는 경우 포함하여 계산

* 한국도로공사(www.roadplus.co.kr) 거리계산방법 활용

- 유가 : 출장 시작일 기준 유가

* 한국석유공사 유가정보서비스(www.opinet.co.kr)에 고시된 출장시작일의 유가

* 휘발유 차량은 보통휘발유, 경유 차량은 자동차용 경유, LPG차량은 자동차용 부탄을 적용

- 연비

구 분	휘발유 차량	경유 차량	LPG 차량
연비(km/ℓ)	10.06	10.16	7.87

-  증빙자료 제출의무 : 고속도로 통행영수증, 출장지에 소재한 주유소에서 결제한  신용카드매출전표, 주차영수증 등 자가용을 이용 사실 증거서류

2. 통행료 및 주차료 지급기준 : 해당 영수증을 제출하는 경우 영수증에 나타나는 금액

* 다만, 소속기관장은 주차료가 과도하게 지급되지 않도록 상한액, 지급기준 등을 별도로 정하여 운영

3. 자가용 동승자에게는 연료비 및 통행료, 주차료 등의 운임 미지급

4. 2인 이상이 같은 목적으로 동행하여 출장하는 경우에는 1대의 차량을 이용하는 것이 원칙. 다만, 출장목적 수행상 불가피한 사유로 2대 이상의 차량을 이용한 경우에는 차량 이용에 대한 증거서류 각각 제출.

* 각 차량의 통행영수증, 출장지에 소재한 주유소에서 결제한 신용카드매출전표 등)

별표5		학교 밖 청소년 지원센터 직접지원비 운영 기준

○ 업무 흐름도

절 차		내 용
신 청		○ 청소년 특별지원 가능 여부 확인(단, 방임 등으로 지원시에는 예외) ○ 지원 신청서, 건강보험료 영수증, 가족관계증명서 제출
상담 / 소득조사		○ 해당 학교밖청소년지원센터 □ 직접지원비 관련 상담 및 소견서 작성 □ 소득판정 기준 : 건강보험료 본인부담금 부과액
심의 / 결정		○ 해당 학교밖청소년지원센터 □ 센터 판정회의를 통해 대상자 선정 등
통보 및 지원		○ 해당 학교밖청소년지원센터 □ 직접지원비 대상 최종 통보 및 지원
사례관리		○ 해당 학교밖청소년지원센터 □ 사후관리(관리대장 작성 및 지원 결과 확인 등)

○ 직접지원비 세부기준

구 분		내 용
지원대상		∙ 만 9세 이상~만 24세 이하 학교 밖 청소년
신청	신청인	∙ 신청권자 : 청소년 본인 또는 보호자, ∙ 신청 장소 : 해당 학교밖청소년지원센터
	신청서	∙ 신청서식 : 직접지원비 신청서 ∙ 구비서류 : 건강보험료 영수증, 가족관계증명서
	처리 기한	∙ 신청일로부터 30일 이내
	유의 사항	∙ 특별지원 신청 가능여부를 확인하여 중복지원을 예방함이 원칙이나 방임 등 사유로 긴급한 지원이 필요할 경우는 예외
선정기준	조사 내용	∙ 청소년의 생계･학업 및 건강상태 등 생활실태에 관한 사항 ∙ 청소년이 속한 가구의 소득 및 재산에 관한 사항 ∙ ｢국민기초생활보장법｣등 다른 법령에 따른 지원에 관한 사항 ∙ 그 밖에 지원의 내용을 결정하기 위하여 필요한 사항
	소득 기준	∙청소년이 속한 가구의 소득이 기준중위소득 72% 이하 □ 건강보험료 본인부담금 납부액(노인장기요양보험료 제외)를 기준으로 월평균 소득금액을 산정
	소득 범위	∙주민등록 거주지, 친부모, 양부모 등을 구분하지 않고 실제로 생계나 주거를 같이 하는 부모에 한정 예시) 1. 아버지가 재혼하여 청소년이 친모와 주거하는 경우, 아버지 가정은 가구원에서 제외하고 친모와 청소년 2인 가구로 산정 2. 지원대상 가구의 청소년(18세 이하 2인)과 부모, 조부모가 주민등록을 동일 주소지에 두고 생계와 주거를 같이 하는 경우 4인 가구로 산정(조부모는 가구원수에서 제외) 3. 부모가 없는 청소년이 친척집에서 생계 및 주거를 같이하는 경우 1인 가구로 산정(친척집 가구원은 보장가구에서 제외) 4. 대상 청소년의 형제･자매가 아르바이트 등으로 대상 청소년을 보호할 경우 청소년 1인 가구로 산정(부모의 소득만 조사하므로)
심의결정	사례 판정 회의	∙해당 학교밖청소년지원센터 □ 조사내용을 바탕으로 센터 판정회의를 통해 대상자 선정
지원 내용	학업 지원	∙검정고시 학원비 등 학업을 지속하기 위하여 필요한 교육비용 지원	월 30만원 이내 *4개월 이내
	자립 지원	∙지식･기술 및 기능 습득을 위한 비용 ∙진로상담 비용(적성･흥미 검사 및 상담비용 포함) ∙직업체험 비용, 인턴십 비용 ∙취업 알선 및 사후지도 비용	월 45만원 이내 *4개월 이내
	건강 지원	∙자해, 폭력 피해 등으로 긴급한 지원이 필요한 경우의 진찰, 검사 비용(CYS-Net 긴급 의료지원 우선 활용) ※ 사례판정회의를 거칠 수 없는 긴급한 사유가 발생할 시, 사후 판정회의를 통해 지원 적합여부를 판단할 것.	1회 30만원 이내 *2회 이내
	활동 지원	∙교통비로 인해 참여가 어려운 경우 실비 지원 ∙청소년의 건전한 성장을 위한 동아리 활동 지원 : 월 10만원 이내 ∙학교 밖 청소년 대상 멘토링 지원 : 1인 1회 2만원 이내 ※ 활동지원의 경우 특별지원 가능여부, 소득여부와 관계없이 지원가능 다만, 관련 집행서류는 반드시 구비할 것

○ 2017년 건강보험료 판정기준표(기준중위소득 72%)

(단위 : 원)

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	1,190,000	36,531	10,050	36,720
2인	2,026,000	62,599	48,567	63,330
3인	2,621,000	80,756	80,407	81,698
4인	3,217,000	99,426	107,314	100,677
5인	3,812,000	117,052	131,949	118,602
6인	4,407,000	135,080	153,035	137,073
7인	5,002,000	153,278	172,750	155,373
8인	5,597,000	171,272	191,001	174,203
9인	6,192,000	189,872	210,385	193,438
10인	6,787,000	209,322	231,505	214,233

[붙임 1]

직접지원비 지원 신청서

신청인		관계		연락처
지원 대상자	성명	(남/여)	생년월일	(만 세)
	연락처		주소
소득 기준	⏐ 기초수급 ⏐ 차상위 ⏐ 차차상위 ⏐ 차차차상위 ⏐ 기타( 보호자의 지원이 어려운 경우 등 )
요청 사항	⏐ 검정고시 학원비 ⏐ 직업훈련비 ⏐ 자격취득지원비 ⏐ 인턴십 훈련비 ⏐ 교통비 ⏐ 의료지원비
위 대상 청소년에 대한 직접지원비를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
○○○○ 꿈드림센터장 귀하

[붙임 2]

직접지원비 관련 소견서

기관명		사례관리자
지원대상자		이용기간

지원대상자 유형	□ 직업형 □ 학업형 □ 무업형 □ 은둔형 □ 비행형
지원사유
지원내용
주변자원체계
경제 수준
사례관리자 총평

※ 첨부서식 : 직접지원비 지원 신청서

[붙임 3]

직접지원비 지원 판정회의

회의일시	2015년 월 일 00 :00~00 :00
참 석 자	( 명)
지원대상자		I.D. NO.
소득 기준	□ 기초수급 □ 차상위 □ 차차상위 □ 차차차상위 □ 기타( )
회 의 내 용
지원 사유
지원 항목	⏐ 검정고시 학원비 ⏐ 직업훈련비 ⏐ 자격취득지원비 ⏐ 인턴십 훈련비 ⏐ 교통비 ⏐ 의료지원비
기대 효과
최종 판정	□ 미지급 □ 지급 (지급액 : 원)
확 인 자	직책 : 성명 : (서명)

[붙임 4]

직접지원비 관리대장

순번	지원대상자	지원 내용	지원 금액
1		- 검정고시학원비(6개월)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
…

별표6		학교 밖 청소년 지원센터 현황

연번	시도	시군구	센터명	센터 연락처	주소
1	서울	서울시	서울특별시 청소년지원센터 꿈드림	02-2285-1318	서울시 중구 을지로11길 23 청소년수련관 7층
2	서울	용산구	용산구 청소년지원센터 꿈드림	02-706-1318	서울 용산구 효창원로69가길 2
3	서울	광진구	광진구 청소년지원센터 꿈드림	02-2205-2300	서울시 광진구 자양1동 631 욱영빌딩 3층
4	서울	동대문구	동대문구 청소년지원센터 꿈드림	02-2237-1318	서울특별시 동대문구 천호대로2길 23-9 신설동복지지원센터 2, 3층
5	서울	중랑구	중랑구 청소년지원센터 꿈드림	02-490-0222	서울시 중랑구 용마산로 217
6	서울	성북구	성북구 청소년지원센터 꿈드림	02-3292-1785/7	서울특별시 성북구 정릉로 242 성북아동청소년센터 4층
7	서울	강북구	강북구 청소년지원센터 꿈드림	02-6715-6665	서울특별시 강북구 4.19로 74
8	서울	도봉구	도봉구 청소년지원센터 꿈드림	02-950-9646	서울 도봉구 노해로69길 132 창동청소년수련관 1층
9	서울	노원구	노원구 청소년지원센터 꿈드림	02-2091-1386	서울특별시 노원구 덕릉로 777 대성한의원 건물 2층
10	서울	은평구	은평구 청소년지원센터 꿈드림	070-7113-4943	서울시 은평구 백련산로4길 16
11	서울	서대문구	서대문구 청소년지원센터 꿈드림	02-3141-1388	서울시 서대문구 증가로30길 45-9, 3층
12	서울	마포구	마포구 청소년지원센터 꿈드림	02-3153-5987	서울시 마포구 월드컵로 212 마포청소년수련관 1층
13	서울	강서구	강서구 청소년지원센터 꿈드림	02-3662-1388	서울특별시 강서구 공항대로42길 23-19 강서청소년회관 3층
14	서울	구로구	구로구 청소년지원센터 꿈드림	02-863-1318	서울시구로구부일로 949, 3층
15	서울	금천구	금천구 청소년지원센터 꿈드림	02-803-1873	서울특별시 금천구 금하로30길 54 2층 상담복지센터
16	서울	영등포구	영등포구 청소년지원센터 꿈드림	02-2637-1318	서울시 영등포구 영등포로64길 15, 유스 스퀘어울림관 2층
17	서울	동작구	동작구 청소년지원센터 꿈드림	02-834-1358	서울특별시 동작구 여의대방로20길 33 보라매청소년수련관 슬기동 2층
18	서울	관악구	관악구 청소년지원센터 꿈드림	02-877-9400	서울특별시 관악구 신림로3길 35 1층 관악구 청소년상담복지센터 내
19	서울	서초구	서초구 청소년지원센터 꿈드림	070-4858-1837~8	서울특별시 서초구 방배로5길 11 방배유스센터 3층 (방배동 1031-4)
20	서울	강남구	강남구 청소년지원센터 꿈드림	02-2226-8555	서울특별시 강남구 광평로 144 수서청소년수련관 2층
21	서울	송파구	송파구 청소년지원센터 꿈드림	02-3402-1318	서울시 송파구 오금로39길 31, 금호빌딩 3층 301호
22	서울	중구	서울 중구 청소년지원센터 꿈드림	02-2250-0543	서울 중구 동호로5길 19 중구청소년수련관 2층
23	서울	강동구	강동구 청소년지원센터 꿈드림	02-6252-1388	서울특별시 강동구 아리수로93길 47
24	서울	성동구	성동구 청소년지원센터 꿈드림	02-2296-1318	서울 성동구 고산자로 260(행당동) 성동청소년 수련관 3층 308호
25	부산	부산시	부산광역시 청소년지원센터 꿈드림	051-304-1318	부산광역시 사상구 모덕로 82 (부산진구 동성로 20 : 4월 이전예정)
26	부산	영도구	영도구 청소년지원센터 꿈드림	051-405-5224	부산광역시 영도구 절영로 321 (동삼동, 함지골 청소년수련관)
27	부산	부산진구	부산진구 청소년지원센터 꿈드림	051-868-0905	부산광역시 부산진구 동평로405번길 85, 2층
28	부산	동래구	동래구 청소년지원센터 꿈드림	051-558-8834	부산광역시 동래구 충렬대로 171 율곡빌딩6층
29	부산	서구	부산 서구 청소년지원센터꿈드림	051-714-0701	부산광역시 서구 대영로45번길 20 3층
30	부산	남구	부산 남구 청소년지원센터 꿈드림	051-621-4831	부산 남구 유엔평화로 24(대연동)
31	부산	북구	부산 북구 청소년지원센터 꿈드림	051-334-3003	부산광역시 북구 덕천로 3(610-1번지)
32	부산	해운대구	해운대구 청소년지원센터 꿈드림	051-780-1818	해운대구 재반로 151-210 (재송동)1042-1번지
33	부산	사하구	사하구 청소년지원센터 꿈드림	051-207-7179	부산 사하구 동매로 161 1,3층(당리동, 사하구 청소년상담복지센터)
34	부산	금정구	금정구 청소년지원센터 꿈드림	051-714-2079	부산광역시 금정구 기찰로96번길 47
35	부산	강서구	부산 강서구 청소년지원센터 꿈드림	051-972-4591	부산광역시 강서구 대저로63번길 31 (대저1동)
36	부산	연제구	연제구 청소년지원센터 꿈드림	051-621-4831	연제구 아시아드대로46번길 45
37	부산	수영구	수영구 청소년지원센터 꿈드림	051-759-8422	부산 수영구 수영로 542(광안 2,4동 새마을금고) 2층
38	부산	사상구	사상구 청소년지원센터 꿈드림	051-316-2214	부산광역시 사상구 덕상로 129 사상구 청소년수련관 3층
39	부산	기장군	기장군 청소년지원센터 꿈드림	051-792-4926~7	부산광역시 기장군 정관읍 달음산길 106 기장군 청소년수련관 내(2016년 6월 이전예정)
40	대구	대구시	대구광역시 청소년지원센터 꿈드림	053-431-1388	대구광역시 중구 북성로 106
41	대구	중구	대구 중구 청소년지원센터 꿈드림	053-422-2121	대구광역시 중구 국채보상로 541번지 5층
42	대구	동구	대구 동구 청소년지원센터 꿈드림	053-963-9400	대구광역시 동구 안심로22길 3, 2층
43	대구	서구	대구 서구 청소년지원센터 꿈드림	053-262-8310	대구광역시 서구 옥산로6길 9(원대동3가)
44	대구	남구	대구 남구 청소년지원센터 꿈드림	053-652-5656	대구광역시 남구 현충로 64, 3층
45	대구	북구	대구 북구 청소년지원센터 꿈드림	053-384-6985	대구광역시 북구 검단로 71-17(산격동)
46	대구	수성구	수성구 청소년지원센터 꿈드림	053-759-8890	대구시 수성구 달구벌대로 2451, 5층
47	대구	달서구	달서구 청소년지원센터꿈드림	053-592-1378	대구광역시 달서구 계대동문로11길 33
48	대구	달성군	달성군 청소년지원센터 꿈드림	053-617-1388	대구광역시 달성군 논공읍 논공로 252
49	인천	인천시	인천광역시 청소년지원센터 꿈드림	032-721-2300	인천광역시 남구 경원대로864번길 10 4층
50	인천	중구	인천 중구 청소년지원센터 꿈드림	032-765-1009	인천광역시 중구 참외전로72번길 25 (동인천동주민센터 3층)
51	인천	동구	인천 동구 청소년지원센터 꿈드림	032-777-1383	인천광역시 동구 솔빛로 82 3층 동구청소년수련관
52	인천	남구	인천 남구 청소년지원센터 꿈드림	032-868-9846~7	인천시 남구 주안로 82 청소년미디어센터 5층
53	인천	연수구	연수구 청소년지원센터 꿈드림	032)822-9840	인천광역시 연수구 비류대로 429 4층
54	인천	남동구	남동구 청소년지원센터 꿈드림	032-453-5877	인천 남동구 만수서로 70, 3층 청소년문화의집
55	인천	부평구	부평구 청소년지원센터 꿈드림	032-509-8916	인천시 부평구 부평문화로37번길 1 주민센터 3층
56	인천	계양구	계양구 청소년지원센터 꿈드림	032-547-0853	인천광역시 계양구 장제로 937 계양구 청소년수련관 4층
57	인천	서구	인천 서구 청소년지원센터 꿈드림	032-584-1387	인천광역시 서구 원창로 92번지
58	광주	광주시	광주광역시 청소년지원센터 꿈드림	062-376-1324	광주광역시 서구 화정로179번길 63 광주광역시 청소년문화의집 2층
59	광주	동구	광주 동구 청소년지원센터 꿈드림	062-673-1318	광주광역시 동구 지원로 34(소태동)
60	광주	서구	광주 서구 청소년지원센터 꿈드림	062-710-1388	광주광역시 서구 마륵복개로 156(3층)
61	광주	남구	광주 남구 청소년지원센터 꿈드림	062-716-1324	광주 남구 서문대로 693번지
62	광주	북구	광주 북구 청소년지원센터 꿈드림	062-268-1318	광주광역시 북구 대천로 86 북구청소년수련관 1층
63	광주	광산구	광산구 청소년지원센터 꿈드림	062-951-1378	광주광역시 광산구 무진대로211번길 28
64	대전	대전시	대전광역시 청소년지원센터 꿈드림	042-222-1388	대전광역시 동구 대전천동로 508 청소년위캔센터 6층
65	대전	서구	대전 서구 청소년지원센터 꿈드림	042-527-1388	대전 서구 도솔로 72. 3층
66	대전	유성구	유성구 청소년지원센터 꿈드림	042-826-1388	대전광역시 유성구 유성대로 780 청영빌딩 6층 (장대동)
67	울산	울산	울산광역시 청소년지원센터 꿈드림	052-227-2000	울산광역시 중구 학성로 76(성남동 알리안츠 생명빌딩 3층)
68	울산	남구	울산 남구 청소년지원센터 꿈드림	052-291-1388	울산광역시 남구 돋질로 106 마이코즈 3층
69	울산	동구	울산 동구 청소년지원센터 꿈드림	052-232-5900	울산광역시 동구 남목9길 13 남목청소년문화의집 4층
70	울산	북구	울산 북구 청소년지원센터 꿈드림	052-281-0924	울산광역시 북구 호계로 281 중앙빌딩 4층
71	울산	울주군	울주군 청소년지원센터 꿈드림	052-229-9630	울주군 온산읍 명봉거남로 4, 4층
72	세종	세종시	세종시 청소년지원센터 꿈드림	044-868-1318	세종특별자치시 조치원읍 조치원2길 5, 태원빌딩 6층
73	경기	경기	경기도 청소년지원센터 꿈드림	031-253-1519	경기도 수원시 장안구 경수대로 935 동양파라곤 101동 113호
74	경기	수원시	수원시 청소년지원센터 꿈드림	031-236-1318	경기도 수원시 권선구 덕영대로1201번길 42 권선청소년수련관 2층
75	경기	성남시	성남시 청소년지원센터 꿈드림	031-756-1388	경기도 성남시 중원구 성남대로997번길 25-9 (여수동)
76	경기	의정부시	의정부시 청소년지원센터 꿈드림	031-872-1388	의정부시 의정로 27 청소년수련관 3층
77	경기	안양시	안양시 청소년지원센터 꿈드림	031-446-0242	경기도 안양시 만안구 안양로263번길 31(안양동)
78	경기	부천시	부천시 청소년지원센터 꿈드림	032-327-2232	부천시 소사구 경인로92번길 33 송내어울마당 5층
79	경기	광명시	광명시 청소년지원센터 꿈드림	02-809-2000	경기도 광명시 디지털로 34(구, 철산동 379)
80	경기	평택시	평택시 청소년지원센터 꿈드림	031-646-5434	경기도 평택시 평남로 616 평택시청소년문화센터 4층
81	경기	동두천시	동두천시 청소년지원센터 꿈드림	031-865-2000	경기도 동두천시 삼육사로1002번길 8 내행어린이집2층
82	경기	안산시	안산시 청소년지원센터 꿈드림	031)414-1318	경기도 안산시 원초로 76 초지종합사회복지관 4층
83	경기	고양시	고양시 청소년지원센터 꿈드림	031-970-4032	경기도 고양시 덕양구 중앙로633번길 25 토당청소년수련관 2층
84	경기	과천시	과천시 청소년지원센터 꿈드림	02-502-1318	과천시 참마을로 9, 1층 청소년상담복지센터
85	경기	구리시	구리시 청소년지원센터 꿈드림	031-565-1388	경기도 구리시 원수택로 54 2층
86	경기	남양주시	남양주시 청소년지원센터 꿈드림	031-590-3946	경기도 남양주시 강변북로 876 남양주시 청소년수련관 2층
87	경기	오산시	오산시 청소년지원센터 꿈드림	031-372-4004	경기도 오산시 오산로278번길 3
88	경기	시흥시	시흥시 청소년지원센터 꿈드림	031-404-1318	시흥시 은행로 179 시흥시청소년수련관별관 1층
89	경기	군포시	군포시 청소년지원센터 꿈드림	031-399-1366	경기도 군포시 산본로323번길 16-5, 지하 1층
90	경기	의왕시	의왕시 청소년지원센터 꿈드림	031-452-1388	경기도 의왕시 문화공원로 33(고천동 100-1) 의왕시청소년수련관 내 3층
91	경기	하남시	하남시 청소년지원센터 꿈드림	031-790-6304	경기도 하남시 대청로 10, 하남시청 지층
92	경기	용인시	용인시 청소년지원센터 꿈드림	031-332-0924	경기도 용인시 처인구 중부대로 1199 노인복지관 1층 꿈드림
93	경기	파주시	파주시 청소년지원센터 꿈드림	031-946-0022	경기도 파주시 와석순환로 415(운정행복센터 6층)
94	경기	이천시	이천시 청소년지원센터 꿈드림	031-634-2777~8	경기도 이천시 영창로 260 서희청소년문화센터 3층
95	경기	안성시	안성시 청소년지원센터 꿈드림	031-676-1318	경기도 안성시 공도읍 승두리 60-5(승두길 46)
96	경기	김포시	김포시 청소년지원센터 꿈드림	031-985-1387	경기도 김포시 걸포로 76 중봉청소년수련관 2층
97	경기	화성시	화성시 청소년지원센터 꿈드림	031-278-0179	화성시 봉담읍 진등1길 47-2 영서빌딩 2층
98	경기	광주시	광주시 청소년지원센터 꿈드림	031-760-8741	경기도 광주시 회안대로 350-17 광주시청소년수련관 4층
99	경기	양주시	양주시 청소년지원센터 꿈드림	031-8082-4120~1	경기도 양주시 고읍남로 205(광사동 659) 양주청소년문화의집 2층
100	경기	포천시	포천시 청소년지원센터 꿈드림	031-538-3398	경기도 포천시 소흘읍 호국로523번길 59-56
101	경기	여주시	여주시 청소년지원센터 꿈드림	031-882-8889	경기도 여주시 신륵사길 6-8
102	경기	가평군	가평군 청소년지원센터 꿈드림	031-582-2000	경기도 가평군 가평읍 문화로 120 가평군청소년 문화의집 1층
103	경기	양평군	양평군 청소년지원센터꿈드림	031-775-1318	양평군 양평읍 양근로137번길 18 양평어린이집 4층
104	강원	강원	강원도 청소년지원센터 꿈드림	033-257-9805	강원도 춘천시 소양로 167
105	강원	원주시	원주시 청소년지원센터 꿈드림	033-744-1318	강원도원주시 서원대로 234 청소년수련관 4층
106	강원	강릉시	강릉시 청소년지원센터 꿈드림	033-655-1388	강원도 강릉시 종합운동장길 72-21 청소년수련관 2층
107	강원	동해시	동해시 청소년지원센터 꿈드림	033-535-1038	강원도 동해시 천곡2길 8
108	강원	속초시	속초시 청소년지원센터 꿈드림	032-633-0741	강원도 속초시 관광로363번길 14 (속초청소년수련관 1층)
109	강원	홍천군	홍천군 청소년지원센터 꿈드림	033-432-1386	강원도 홍천군 홍천읍 산림공원2길 31
110	강원	영월군	영월군 청소년지원센터 꿈드림	033-375-1318	강원도 영월군 영월읍 제방안길 100 청소년수련관 2층 청소년상담복지센터
111	강원	정선군	정선군 청소년지원센터 꿈드림	033-591-1311~3	강원도 정선군 사북읍 사북6길 8
112	강원	철원군	철원군 청소년지원센터 꿈드림	033-450-5388	철원군 갈말읍 삼부연로 51 청소년회관
113	충북	충북	충북 청소년지원센터 꿈드림	043-257-0105~6	충청북도 청주시 상당구 대성로 103(제3별관 3층)
114	충북	청주시	청주시 청소년지원센터 꿈드림	043-223-0753	충북 청주시 상당구 중앙로 30 청하빌딩 5층
115	충북	청주시청원	청주시청원 청소년지원센터 꿈드림	043-297-1388	청주시 흥덕구 직지대로351번길 56(송정동) 청주시청소년수련관 3층
116	충북	충주시	충주시 청소년지원센터 꿈드림	043-856-2356	충주시 중원대로 3324 충주시청소년수련원
117	충북	제천시	제천시 청소년지원센터 꿈드림	043-642-7939	충북 제천시 의림대로 242(보건복지센터 4층)
118	충북	보은군	보은군 청소년지원센터 꿈드림	043-544-1388	충북 보은군 보은읍 뱃들4길 11-14번지
119	충북	옥천군	옥천군 청소년지원센터 꿈드림	043-731-1388	충북 옥천군 옥천읍 동부로 39
120	충북	영동군	영동군 청소년지원센터 꿈드림	043-744-5700	충북 영동군 영동읍 성안길 8(청소년수련관2층)
121	충북	증평군	증평군 청소년지원센터 꿈드림	043-835-4193	충북 증평군 증평읍 보건복지로 64-2 증평군 청소년수련관 2층
122	충북	진천군	진천군 청소년지원센터 꿈드림	043-536-3430	충북 진천군 진천읍 포석길 37-10, 4층
123	충북	괴산군	괴산군 청소년지원센터 꿈드림	043-830-3828	충북 괴산군 괴산읍 임꺽정로 99-15 청소년문화의집내
124	충북	음성군	음성군 청소년지원센터 꿈드림	043-872-9024	충북 음성군 음성읍 음성천동길 122 2층
125	충북	단양군	단양군 청소년지원센터 꿈드림	043-421-8370	충북 단양군 단양읍 삼봉로 187-18, 수련관 2층
126	충남	충남	충청남도 청소년지원센터 꿈드림	041-554-1380	충청남도 천안시 서북구 서부대로 766 (진암빌딩3층)
127	충남	천안시	천안시 청소년지원센터 꿈드림	041-523-1318	천안시 동남구 중앙로 111 천안시청소년수련관 4층
128	충남	공주시	공주시 청소년지원센터 꿈드림	041-854-7942	충남 공주시 대통1길 57
129	충남	보령시	보령시 청소년지원센터 꿈드림	041-935-1388	충청남도 보령시 문화원길 9, 3층
130	충남	아산시	아산시 청소년지원센터 꿈드림	041-532-2000	충남아산시시장길 29(온천동, 시민문화복지센터 3층)
131	충남	서산시	서산시 청소년지원센터 꿈드림	041-669-2000	충남 서산시 서령로 136 서산시 문화복지센터 청소년수련관 3층
132	충남	논산시	논산시 청소년지원센터 꿈드림	041-736-2041	충남 논산시 논산대로 424(청소년수련관 1층)
133	충남	계룡시	계룡시 청소년지원센터 꿈드림	042-841-0393	계룡시 엄사면 문화로 31 계룡문화예술의전당 3층
134	충남	당진시	당진시 청소년지원센터 꿈드림	041-357-2000	충남 당진시 무수동7길 142-26
135	충남	금산군	금산군 청소년지원센터 꿈드림	041-751-2007	충청남도 금산군 금산읍 인삼로 17 금산청소년 미래센터 1층
136	충남	서천군	서천군 청소년지원센터 꿈드림	041-953-4040	충남 서천군 서천읍 서천로 146 2층
137	충남	청양군	청양군 청소년지원센터 꿈드림	041-942-1387	충남 청양군 칠갑산로 221 문화체육센터 3층
138	충남	홍성군	홍성군 청소년지원센터 꿈드림	041-642-1388	충남 홍성군 광천읍 홍남로744번길 14
139	충남	예산군	예산군 청소년지원센터 꿈드림	041-335-5700	충남 예산군 예산읍 벚꽃로 214
140	충남	태안군	태안군 청소년지원센터 꿈드림	041-674-2800	충청남도 태안군 태안읍 백화로 199 1층
141	전북	본청	전라북도 청소년지원센터 꿈드림	063-273-1388	전북 전주시 덕진구 팔달로 346
142	전북	전주시	전주시 청소년지원센터 꿈드림	063-227-1005	전주시 완산구 용머리로 94, 3층
143	전북	군산시	군산시 청소년지원센터 꿈드림	063-468-2870	전북 군산시 동리2길 7(삼학동)
144	전북	익산시	익산시 청소년지원센터 꿈드림	063-853-1388	전라북도 익산시 인북로32길 32 여성회관 1층
145	전북	정읍시	정읍시 청소년지원센터 꿈드림	063-531-3000	전북 정읍시 상동중앙로 14(청소년문화체육관 3층)
146	전북	남원시	남원시 청소년지원센터 꿈드림	063-633-1977	남원시 광한북로 94-13 사회복지종합센터 2층
147	전북	김제시	김제시 청소년지원센터 꿈드림	063-545-0112	김제시 요촌길 45 지평선어울림센터 2층 청소년상담복지센터
148	전북	완주군	완주군 청소년지원센터 꿈드림	063-291-3303	전북 완주군 삼례읍 삼봉로 125
149	전북	무주군	무주군 청소년지원센터 꿈드림	063-324-6688	전라북도 무주군 무주읍 한풍루로 326-34
150	전북	순창군	순창군 청소년지원센터 꿈드림	063-652-1388	전북 순창군 장류로 192, 청소년센터 3층
151	전남	전남	전라남도 청소년지원센터 꿈드림	061-242-7474	전남 목포시 북교길 22, 2층
152	전남	목포시	목포시 청소년지원센터 꿈드림	061-284-0924	목포시 신흥로83번길 14 목련아파트 복지동 2층
153	전남	여수시	여수시 청소년지원센터 꿈드림	070-8824-1318	전남 여수시 동문로 120(공화동 715-2)
154	전남	순천시	순천시 청소년지원센터 꿈드림	061-749-4236	전남 순천시 금곡길 25, 2층
155	전남	나주시	나주시 청소년지원센터 꿈드림	061-335-1388	전라남도 나주시 죽림길 34, 2층
156	전남	광양시	광양시 청소년지원센터 꿈드림	061-795-7953	전남 광양시 광장로 14, 2층(중동)
157	전남	담양군	담양군 청소년지원센터 꿈드림	061-381-1382	전남 담양군･읍 중앙로 83 읍사무소 2층
158	전남	곡성군	곡성군 청소년지원센터 꿈드림	061-363-9586	전라남도 곡성군 곡성읍 855 청소년문화의집3층
159	전남	보성군	보성군 청소년지원센터 꿈드림	061-853-1381	보성군 보성읍 송재로 281-7
160	전남	강진군	강진군 청소년지원센터 꿈드림	061-432-1388	전남 강진군 강진읍 영랑로1길 10 308호
161	전남	해남군	해남군 청소년지원센터 꿈드림	064-535-1315	전라남도 해남군 해남읍 수성2길 9, 2층
162	전남	무안군	무안군 청소년지원센터 꿈드림	061-454-5285	전남 무안군 현경면 공황로 347-83
163	전남	함평군	함평군 청소년지원센터 꿈드림	061-323-9995	전남 함평군 함평읍 중앙길 154
164	전남	영광군	영광군 청소년지원센터 꿈드림	061-353-6188	전남 영광군 영광읍 중앙로 119, 1층
165	전남	장성군	장성군 청소년지원센터 꿈드림	061-393-1387	전남 장성군 장성읍 매화6길 8, 1층
166	전남	신안군	신안군 청소년지원센터 꿈드림	061-240-8702	전라남도 신안군 압해읍 천사로 1004 보건소동 3층
167	경북	경북	경상북도 청소년지원센터 꿈드림	054-850-1003	경북 안동시 축제장길 20
168	경북	포항시	포항시 청소년지원센터 꿈드림	054-280-9481	포항시 북구 삼호로 533 청소년수련관 내 1층
169	경북	경주시	경주시 청소년지원센터 꿈드림	054-742-1388	경상북도 경주시 알천북로 131
170	경북	김천시	김천시 청소년지원센터 꿈드림	054-431-2009	경북 김천시 다삼로 3 청소년상담복지센터 3층
171	경북	안동시	안동시 청소년지원센터 꿈드림	054-841-7937	경북 안동시 축제장길 42 안동시청소년수련관 2층
172	경북	구미시	구미시 청소년지원센터 꿈드림	054-442-1764	경북 구미시 구미중앙로11길 13
173	경북	영주시	영주시 청소년지원센터 꿈드림	054-634-1320	경북 영주시 광복로 63
174	경북	영천시	영천시 청소년지원센터 꿈드림	054-338-2000	경북 영천시 운동장로 92, 청소년수련관 2층 상담복지센터
175	경북	상주시	상주시 청소년지원센터 꿈드림	054-537-6723~4	경북 상주시 북상주로 24-42 청소년수련관 내 1층
176	경북	문경시	문경시 청소년지원센터 꿈드림	054-556-3000	경북 문경시 중앙로 50
177	경북	경산시	경산시 청소년지원센터 꿈드림	053-815-4106	경북 경산시 서상길 75, 2층
178	경북	칠곡군	칠곡군 청소년지원센터 꿈드림	054-971-0419	경북 칠곡군 왜관읍 중앙로 184
179	경북	고령군	고령군 청소년지원센터 꿈드림	054-956-1320	경북 고령군 대가야읍 왕릉로 30
180	경북	봉화군	봉화군 청소년지원센터 꿈드림	054-674-1318	봉화군 내성리1길 17-20
181	경북	울진군	울진군 청소년지원센터 꿈드림	054-789-5436	경북 울진군 후포삼율로 194-13 울진남부도서관 2층
182	경남	경남	경상남도 청소년지원센터 꿈드림	055-273-1380	경상남도 창원시 의창구 대원로33번길 19 대원프라자빌딩 3층(303호)
183	경남	창원시	창원시 청소년지원센터 꿈드림	055-225-3893	창원시 진해구 진해대로 1101 종합사회복지관 203호
184	경남	진주시	진주시 청소년지원센터 꿈드림	055-744-8484	경남 진주시 진양호로 360(신안동주민센터 3층)
185	경남	통영시	통영시 청소년지원센터 꿈드림	055-644-2000	경남 통영시 발개로 194, 3층
186	경남	사천시	사천시 청소년지원센터 꿈드림	055-832-7942	경남 사천시 문선4길 23
187	경남	김해시	김해시 청소년지원센터 꿈드림	055-314-1388	경남 김해시 가락로176번길 3
188	경남	밀양시	밀양시 청소년지원센터 꿈드림	055-352-0924	경남 밀양시 삼문 송림길 26 청소년수련관 2층
189	경남	거제시	거제시 청소년지원센터 꿈드림	055-639-4980	경남 거제시 중곡로 46(고현청소년문화의집 2층)
190	경남	양산시	양산시 청소년지원센터꿈드림	055-372-2000	경남 양산시 양주3길 36 양산시 청소년회관2층
191	경남	의령군	의령군 청소년지원센터 꿈드림	055-573-1388	경남 의령군 의령읍 의병로8길 44 종합사회복지관 3층
192	경남	함안군	함안군 청소년지원센터 꿈드림	055-583-0921	경남 함안군 가야읍 말산1길 10 청소년수련관 2층
193	경남	고성군	고성군 청소년지원센터 꿈드림	055-670-2921	경남 고성군 고성읍 교사4길 13 고성군청소년문화의집 3층
194	경남	남해군	남해군 청소년지원센터 꿈드림	055-864-7962	경남 남해군 남해읍 망운로32번길 종합사회복지관 3층
195	경남	하동군	하동군 청소년지원센터 꿈드림	055-884-3001	경남 하동군 하동읍 중앙로 72
196	경남	산청군	산청군 청소년지원센터 꿈드림	055-970-6591	경남 산청군 산청읍 웅석봉로 92 청소년수련관 2층
197	경남	함양군	함양군 청소년지원센터 꿈드림	055-960-5157	경남 함양군 함양읍 필봉산길 55 종합사회복지관 3층
198	경남	거창군	거창군 청소년지원센터 꿈드림	055-940-3969	경남 거창군 거창읍 교촌길 100-30
199	경남	합천군	합천군 청소년지원센터 꿈드림	055-930-3911	경남 합천군 합천읍 중앙로2길 15번지
200	제주	제주	제주특별자치도 청소년지원센터 꿈드림	064-759-9982~3	제주특별자치도 제주시 구남로7길 4(3층)
201	제주	서귀포시	서귀포시 청소년지원센터 꿈드림	064-763-9190	제주특별자치도 서귀포시 중앙로 94, 3층
202	제주	제주시	제주시 청소년지원센터 꿈드림	064-725-7999	제주시 노형로 395 단일빌딩 3층

[서식 1]

■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <제정 2015. 5. 29.> 학교 밖 청소년 지원센터 지정신청서
접수번호		접수일자		처리기간	30일
신청인	성명(대표자명)	생년월일(법인인 경우에는 법인등록번호)
기관･단체･법인명
소재지 (전화번호 : )
시설･ 인력 현황	명칭
소재지 (전화번호 : )
종사자 : 총 명 (청소년지도사 명, 청소년상담사 명, 기타 명)
｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제12조 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 학교 밖 청소년 지원센터로 지정받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별시장･광역시장･특별자치시장 도지사･특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 법인･단체의 정관 또는 이에 준하는 약정서 1부 2. 사업계획서 1부 3. 시설 명세서 1부 4. 전문인력 보유현황 자료 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인이 아닌 기관 또는 단체가 신청한 경우 : 대표자의 주민등록표 등본 또는 초본 2. 법인이 신청한 경우 : 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 “담당 공무원 확인사항” 중 주민등록표 등본･초본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심사	□	지 정	□	지정서 발급
신청인	처리기관 : 특별시･광역시･특별자치시･도･특별자치도･시･군･구
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[서식 2]

■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <제정 2015. 5.29.>

제       호

학교 밖 청소년 지원센터 지정서

1. 기관･단체･법인명 :

2. 사업자등록번호 또는 법인등록번호 :

3. 성명(대표자) :                          (생년월일 :                 )

4. 주소 :                                 (전화번호 :                 )

5. 지원센터 소재지 :

위 기관을 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제12조 및 같은 법 시행규칙 제6조제3항에 따라 위와 같이 학교 밖 청소년 지원센터로 지정합니다.

년       월       일

특별시장･광역시장･특별자치시장 도지사･특별자치도지사 시장･군수･구청장	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]

[서식 3]

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	학교 밖 청소년 지원
신청자	주 소
	기 관 명		(시도명칭)		전화번호
	대표자명		(시도지사 성명)
교부신청금액 (단위 : 천원)	일금 (국비보조금 총액) 천원
	총액	국 비		지방비					자부담 (위탁단체)
				계		시도	시군구
사업개요	○ 사업기간 : 20 .1.1~12.31 (12개월) ○ 년 주요사업 내용
“보조금 예산 및 관리에 관한 법률” 제16조의 규정에 의거 위와 같이 청소년육성기금 보조금의 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : 시･도지사(인) 여성가족부장관 귀하
[붙임] 사업계획서(소요예산내역, 주요사업별 사업내용 포함) 1부

[서식 4]

년 (시･도 및 시･군･구) 학교 밖 청소년 지원 사업계획서

1. 사업개요

가. 추진배경 및 경과

나. 사업지역 현황

○ 인구규모･면적 및 지역특성

* 복지시설 및 저소득층, 학교 밖 청소년 발생 수 등 지역 상황 기술

다. 관련 규정

○ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률

○ 지방자치단체 조례 등

라. 지원센터의 학교 밖 청소년 발굴 지원 계획

(지역 자원의 강점을 활용해 특화 시킬 수 있는 서비스 분야에 대해 중점적으로
육성할 수 있는 방안 제시 등)

○ 교육청･학교･경찰･법원 등으로 부터 연계

○ CYS-Net 연계망

○ 학교 밖 청소년 지원사업 추진 방향

○ 기타 특성화 사업 등

2. 사업내용

가. 사업명

○ 사업개요(목적, 기간, 대상 등)

○ 사업내용  :

나. 사업명

* 각 센터가 추진하는 주요 사업들을 기재

* 구체적 사업분야에 따라 사업개요(목적, 기간, 대상 등), 사업내용, 소요예산(세부 산출근거) 등을 작성

* 사업추진에 따른 기대효과 등 작성

* 시도 센터의 경우 연간 시군구 실무자 교육계획 및 컨설팅 계획을 한국청소년상담복지개발원(학교밖청소년지원단)과 협의하여 작성

3. 소요예산 총괄

가. 학교 밖 청소년 지원사업 예산 집행계획

(단위 : 천원)

구 분	전체예산		1/4분기		2/4분기		3/4분기		4/4분기
	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비
학교 밖 청소년 지원

나. 총괄표

(단위 : 천원)

구분	총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
인건비
사업비
운영비

* 자체부담금은 보조율 외에 지자체의 지방상담 사업비, 추가 지방비 등의 사업예산임

다. 항목별 예산지출 계획

(단위 : 천원)

구분	총액	세부사업명	금액	산출내역
인건비
사업비
운영비

라. 자체 학교 밖 청소년 지원 사업을 위한 지방비 확보현황

(단위 : 천원)

지역명	소 계	지방비	예산주요내역
		(반드시 기재)	인건비 : 사업비 : 운영비 :

4. 사업평가 계획

지방자치단체에서 시행예정인 현장점검, 컨설팅 등 사업평가 계획 등 적시

가.

나.

5. 사업홍보계획

*  사업홍보물 제작 시 ‘여성가족부, 지자체 운영’ 반드시 명기)

6. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

붙임		학교 밖 청소년 지원센터 직원현황

직위	성명	성별	최종학력(전공) 및 자격증 여부 ※ 청소년상담사 필수 기재	채용일자	호봉	보수 (단위 : 천원)	비고
센터장	○○○					총액기준
상담원

[서식 5]

학교 밖 청소년 지원사업 운영 보조금 정산서

1. 보조사업자 :

2. 정산 총괄표

(단위 : 원)

구분	예산액(총사업비)			집행액			집행잔액			결산이자		국비반납금액
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	국비	지방비
학교 밖 청소년 지원

* 국비 반납금액은 국비 불용액과 국비에 대한 결산이자 잔액 합계액임

3. 소요경비 집행내역

(단위 : 원)

구분		총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
학교 밖 청소년 지원	인건비
	사업비
	운영비
총 계

* 총액만 기재, 세부사항은 사업결과보고서에 포함

위와 같이 보조금 정산서를 제출합니다.

년  1월  30일

○○시･도지사         (인)

여성가족부 장관 귀하

[서식 6]

사업결과보고서

1. 사업실적

가. 총 평

○ 각 지원센터의 해당년도 학교 밖 청소년 지원사업 서비스 제공 특징

□ 학교 밖 청소년 지원프로그램 사업 관련 주요 내용

□ 기타 지역 청소년관련기관과의 네트워킹을 통한 연계 서비스의 효과성, 체계성 등에 대한 평가, 보완 개선사항에 대한 의견 등을 서술적으로 기재

나. 사업 실적 총괄표

1) 학교 밖 청소년 지원사업 운영

○ 학교 밖 청소년 지원센터를 통한 서비스 지원 청소년 수

(단위 : 명)

구 분	발굴･연계 청소년	수혜청소년 (A)	성과(B)			성과비율 (B/A)×100
			소계	학업복귀	사회진입

2. 예산 집행(상세내역)

(단위 : 원)

구 분		총액 (교부액 누계) (A)	집행액 총액 (국비+지방비)	집행액(B)			집행률 (B/A)
				국 비	지방비	자체부담
학교 밖 청소년 지원	인건비
	사업비
	운영비
총 계

3. 사업추진성과 및 자체평가

○ 잘된 점(우수사례, 사업성과 대표적인 사례로 2~3건)

□

□

○ 미흡한 점

□

□

○ 문제점 및 애로사항

□

□

○ 발전방안

[서식 7-1]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2016. 11. 30.> 범죄경력회보서 발급시스템 (http ://crims.police.go.kr)에서도 신청 가능
성범죄 경력 조회 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
기관명
주 소 (전화번호 : )
대상자	성 명(외국인인 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인인 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적(외국인인 경우만 작성)
취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동･청소년 관련기관등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인･허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부(아동･청소년 관련기관등의 장의 경우만 제출합니다) 2. 취업자등 본인의 동의서 1부(아동･청소년 관련기관등의 장의 경우만 제출합니다)	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 생년월일, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 삭제 <2016. 11. 30.> 3. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 7-2]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <신설 2016. 11. 30.>
성범죄 경력 조회 신청서(본인)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인 (대상자)	성 명
주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호/국적(외국인의 경우만 기입)
주 소 (전화번호 : )
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호 : )
조회 용도	[ ] 운영하려는 자용	[ ] 취업(예정)자용 (직종 : )
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 본인의 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 신분 증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 운영하려는 기관 또는 취업대상 기관이 아동･청소년 관련기관등임을 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없 음
유의사항
대상자가 외국인의 경우 성명(한글･영문), 외국인등록번호, 국적을 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 8]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.> 성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)		외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집･이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 9-1]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2016. 9. 23.> 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호 : )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
신청인 제출 서류	아동학대관련범죄 전력 조회 대상자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 9-2]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2016. 9. 23.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록 번호	-	외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 10]

표준 이력서(안) 및 자기소개서
(1쪽)
<필수>
한글
한자
영문
주소 (우편번호) (현거주지)
연락처			전화번호		전화			휴대전화
			전자우편
주요 경력사항		회사명			담당 업무(직무내용)			근무기간(연, 월)
								년 월~ 년 월
								년 월~ 년 월
자격증 및 특기사항		관련 자격증						( 년 월 취득)
								( 년 월 취득)
자기소개 등 활동사항
저소득층 여부	구분			｢국민기초생활보장법｣상 수급자			｢한부모가족지원법｣상 보호대상자
	해당여부

※ 해당직종에 맞는 특기, 행위, 연구실적, 특허 등 항목 마련

[서식 1]

〈앞면〉

학교 밖 청소년 건강검진 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
대상자	성명	주민등록번호
주소 (전화번호 : )
최종학교명
보호자	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호 : )
신청인	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호 : )
｢청소년복지 지원법｣ 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 청소년 건강검진을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여성가족부장관	귀하
신청(신고)인 제출서류	학업중단청소년임을 증명하는 서류(해당하는 경우만 제출합니다) 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관 : 여성가족부
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]

〈뒷면〉

학교 밖 청소년 건강진단을 위한 개인정보 수집･이용 동의서

여성가족부는 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 하고자 합니다. 수집된 정보는 국민건강보험공단에 제공하여‘학교 밖 청소년 건강검진’지원을 위해 활용됩니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 최종학교명	학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공	정보 보유목적이 달성될 경우 지체없이 파기

※ 귀하는 개인정보를 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

동의함 □               동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 수집･이용내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공	정보 보유목적이 달성될 경우 지체없이 파기

※ 귀하의 고유식별정보는 청소년복지지원법 시행령 제18조에 따라 수집･이용되며 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의함 □               동의하지 않음 □

3. 개인정보 제3자 제공

제공하신 개인정보는 정보제공자의 사전동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우 정보주체 또는 제3자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우를 제외하고는 수집된 정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공할 수 있습니다.

	다 음
1. 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우 2. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 3. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우 4. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 5. 기타 ｢개인정보 보호법｣제18제제2항 제5호~제9호에 해당하는 경우

년    월    일

본인           성명              (서명 또는 인)

법정대리인     성명              (서명 또는 인)

여성가족부 장관 귀중

※ 만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인 동의 필요(개인정보 보호법 제22조제5항)

〔별표 1〕

학교 밖 청소년 건강검진 검사항목

	목표질환	구분	검사항목	실시대상
기본검진	비만 시각이상 청각이상 고혈압 건강위험요소 파악	상담 및 진찰		전체
		문진 및 진찰	일반건강상태
			건강행위평가
			건강상담
		혈압측정 및 신체계측	혈압측정
			시력
			청력
			신장
			체중(비만)
	신장질환	요검사	요단백
			요잠혈
	빈혈 등	혈액검사	혈색소	여자
	당뇨병		혈당	비만/비만위험군
	이상지질혈증		총콜레스테롤
	간질환		AST
			ALT
			B형간염 항체항원	전체
			C형간염 항체
	결핵	영상검사	흉부 방사선 촬영
	구강검진	구강검사 및 건강상담	구강건강상태
			진단 및 위험요인 평가
			구강건강상담 및 교육
추가검진		감염병 검사	상담	사례판정
			매독혈청 반응
			HIV 항체
			자궁경부세포검사

※ 건강검진 실시기준(보건복지부 고시)의 검사항목･검진비용 및 검사방법 및 검사항목별 판정기준 참조

[서식 2]

- 2017년 학교 밖 청소년 건강검진 -

잠복결핵감염 검진 안내문

여성가족부에서는 ｢2017년 학교 밖 청소년 건강검진｣에 잠복결핵감염 검진(IGRA 검사)을 포함하여 실시하고 있습니다. 잠복결핵감염 검진을 희망하는 경우 보건소를 방문하면 무료 검진･치료받을 수 있습니다.

검사 결과 잠복결핵감염으로 진단되더라도 이는 전염성이 없으므로 일상생활을 하는데 전혀 문제가 되지 않으며, 잠복결핵감염 검사 결과는 치료 목적 이외 활용하거나 제3자에게 공개하지 않으니 안심하셔도 됩니다.

◈ 잠복결핵감염 검진방법

결핵균 감염을 진단하는 혈액검사(IGRA)를 실시하고, 검사결과 양성이면 잠복결핵감염으로 진단합니다. IGRA 검사는 혈액을 채취하여 검사하므로 간편하고, 이상반응의 우려가 거의 없다고 알려져 있습니다.

검사가 끝난 후 약 1개월 이내에 보건소에서 잠복결핵감염 검진 결과를 문자메시지 또는 전화로 안내해 드립니다.

잠복결핵감염 검진을 받기를 희망할 시 동봉된 ‘잠복결핵감염 검진 및 결과 정보 이용 동의서(4쪽)’를 작성하여 보건소 내소 시 지참하여 주시기 바랍니다.

※ 단, 만 19세 미만인 경우 보호자 또는 법정대리인 동의 필요

◈ 잠복결핵감염이란?

결핵균에 감염되어서 결핵감염 검사에서 양성이고 몸속에 결핵균이 있지만 현재 활동하지 않는 상태, 즉 결핵이 발병하지 않은 상태를 말합니다. 아무런 증상이 없고, 다른 사람에게 결핵을 전염시키지 않습니다.
또 결핵검사(흉부 X선 검사 및 객담검사 등)에서도 모두 정상입니다. 결핵균에 감염된 사람 중 5% 정도가 감염 후 처음 2년 이내 결핵으로 발병하고, 2년 후부터는 평생에 걸쳐 5%에서 결핵으로 발병할 위험성이 있습니다. 특히 청소년의 경우 결핵으로 발병할 위험성이 성인보다 더 높다고 알려져 있습니다.

◈ 잠복결핵감염의 진단과 치료

[진단] 혈액검사(결핵균 특이항원자극 인터페론감마 검사, IGRA)

[치료] 잠복결핵감염 상태에서 결핵 치료제 중 1~2가지 약제를 3~9개월간 복용하며, 치료 시 결핵으로 발병하는 것을 약 90% 이상 예방할 수 있습니다.

* ‘결핵’ 또는 ‘잠복결핵감염’으로 이미 진단받았거나, 이를 치료 중이거나,

또는 이의 치료를 완료한 경우는 잠복결핵감염 검진을 받지 않아도 됩니다.

◈ 결핵은 무엇이고, 어떻게 예방하나요?

결핵은 결핵균이라는 세균에 의해서 발생하는 감염병(전염병)입니다. 전염성 결핵환자가 말을 하거나, 기침 또는 재채기를 할 때 결핵균이 공기 중에 나와 있다가 다른 사람이 숨을 쉴 때 공기와 함께 몸속으로 들어가면서 전염됩니다. 이 때 다른 사람의 몸속으로 들어간 결핵균은 숨어 있다가 면역력이 떨어지면 활발하게 증식하면서 결핵을 일으킵니다.
결핵에 걸리면 기침, 가래, 미열, 흉통, 식욕부진, 급격한 몸무게 감소, 심한 피로, 객혈 등의 증상이 나타날 수 있으며, 특히 2주 이상 기침이 계속된다면 결핵을 의심해 볼 수 있습니다. 결핵 예방을 위해 다음의 생활수칙을 잘 지켜주세요.

결핵을 예방하기 위해서는 어떻게 해야 할까요?

☞ 2주 이상 기침이 지속되면 결핵을 의심하고 결핵 검사를 받으세요.

☞ 기침, 재채기 할 때 휴지나 손수건은 필수! 없다면 옷소매 위쪽으로 가려주세요. 기침, 재채기 후에는 흐르는 물에 비누로 손을 씻어 주세요.

☞ 결핵 발병은 심한 피로, 스트레스, 무리한 체중감량 등으로 인한 면역력 저하가 원인이 될 수 있으므로 꾸준한 운동과 균형 있는 영양 섭취를 해 주세요.

☞ 결핵균은 밀폐된 공간에서 전파가 잘 되므로, 자주 환기를 시키는 것이 중요해요.

- 2017년 학교 밖 청소년 건강검진 -

잠복결핵감염 검진 및 결과 정보 이용 동의서

잠복결핵감염을 진단하기 위해 혈액검사(IGRA)를 실시합니다. IGRA검사는 결핵균의 특이항원을 자극할 때 분비되는 인터페론감마를 측정해서 결핵균 감염 여부를 진단하는 검사입니다.

잠복결핵감염 검진 결과는 검사 후 1개월 이내에 보건소에서 문자메시지 또는 유선을 통해 개별적으로 알려드리며, 제3자에게는 제공하지 않습니다.

○ 제공처 : 보건소, 질병관리본부

○ 제공정보의 내용 : (개인식별정보) 성명, 주민등록번호 등

(검진 정보) 잠복결핵감염 및 결핵 검진 결과

○ 활용범위 : 잠복결핵감염 검진, 검진결과 관리 및 치료, 보건교육･상담 등 건강관리를 위한 서비스 제공에 활용

○ 활용근거 : ｢결핵예방법｣ 제7조(결핵관리사업 등)

동법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

* 자녀분의 개인식별정보와 결핵검진 등의 정보는 ｢개인정보보호법｣과 ｢의료법｣상
비밀 준수의 의무, ｢결핵예방법｣ 상 통계업무 범위 내에서만 활용됩니다.

자녀가 잠복결핵감염 검진을 받고 개인식별정보 및 검진정보가 위와 같이 제공･활용되는 것에 동의할 경우 동의여부를 □체크하고, 아래의 정보를 작성해주시기 바랍니다.

잠복결핵감염 검진 및 정보이용 동의			□ 동의함 □ 동의하지 않음
청소년 (검진대상자)	★성명			★주민등록 번호
	주소					★연락처
보호자 또는 법정대리인	성명	(서명)
	관계	□ 부 □ 모 □ 기타( )
	주소
	★휴대폰(H.P)				날짜		2017년 월 일

※ 만 19세 미만인 경우 반드시 보호자 또는 법정대리인의 동의가 필요

청소년 보호사업

Ⅰ. 청소년유해환경감시단 운영관리

Ⅱ. 청소년 인터넷･스마트폰 중독 예방 및 해소 지원사업

Ⅲ. 청소년 미디어중독 전담상담사 배치사업

Ⅳ. 국립청소년인터넷드림마을 운영

Ⅴ. 국립중앙청소년치료재활센터 운영

5

PART

【붙임 1】

청소년유해환경감시단 운영기관 지정 신청서
1. 신 청 기 관	① 기 관 명
	② 주 소	(우편번호)
	③ 전화번호
	④ 대표자	성명			생년월일
	⑤ 기관조직
	⑥ 법령위반
2. 감 시 단 구 성 ･ 활 동 (예정)	⑦ 감 시 단 구 성	○감시단장 :
		○부 단 장 :
		○감시단원 : ○○명
	⑧ 주요활동 대상지역
	⑨ 주요활동 내 용
본 기관에서는 각종 청소년 유해환경으로부터 청소년을 보호하기 위해 청소년유해환경 감시단을 구성 운영하여 청소년보호법 위반사항에 대한 감시･신고･고발 활동 등을 추진하고자 청소년유해환경감시단 운영기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 (신청인) 직위 성명 (직인)
제주특별자치도지사 세종특별자치시장 시장･군수･구청장
								귀하
< 붙임 >
1. 정관(또는 운영규정) ※지부의 경우 본부 정관(운영규정) 포함 제출				5. 전년도 사업결산서
2. 기구(정원･현원)표 ※지부의 경우 본부기구표 포함 제출				6. 법인설립허가증 또는 비영리민간단체등록증
3. 법인, 단체 임원이력 현황 ※성명, 생년월일, 학력, 주요경력 등 명시				7. 청소년 관련 최근 1년간 활동실적 및 증빙자료 ※언론보도, 보조금 지급공문, 홍보활동 자료 등
4. 당해연도 사업계획서				8. 사무실 전면, 내부사진 및 임차증명서 1부 ※ 단체명의 건물의 경우 등기부등본 1부.

⑤ 기관조직 : 임･직원 ◯명(상근직원 ◯명), 회원 ◯명 등으로 기재

⑥ 법령위반 : 최근 3년간 기관이 법령위반으로 처벌받은 경우 및 국가 및 지방자치단체로부터
지적 받은 사항 기재

【붙임 2】

청소년유해감시단 운영기관 지정 검토

1. 단체장의 청소년보호 의지, 인적구성(청소년지도자 등 전문인력)과 시설, 재정 등 감시단(신규)의 업무수행 능력 및 조직 역량 평가

① 청소년 보호의지

② 보유중인 인적자원
☞ 상근직원 수 및 회원 수 등 포함 기재

③ 시설, 재정 등 감시단 조직 역량 평가
☞ 국가 재정지원 없이 자체적으로 조직 활동이 가능한 수준 여부 기재

2. 최근 1년 이내의 청소년 선도･계도 및 청소년유해환경 정화활동 등 실적과 감시단 활동 여력 분석 평가

① 최근 1년간 청소년 관련 주요 활동실적

연 도	사업내용	기 간	활동사항

☞ 증빙서류(언론보도, 보조금 교부공문, 홍보자료 등) 별도 제출

② 동 단체 목적사업 외 감시단 활동의 추가적 수행 여력

3. 지역 내 기 지정된 여타 감시단 유무, 청소년유해환경 밀도 등 외부환경을 분석하여 감시단 신규 지정 필요성

① 기 지정 감시단 현황

단 체 명	단 장	감시단인원	활동 지역	활동상태
				상중하 중 선택

② 지역내 청소년유해환경 밀도

(○○년 ○월 기준)

면적	인구수	청소년인구수	유해업소	유해업소 밀도
○○㎢	○○명	○○명	○○개	○개/㎢

③ 기존 감시단과의 활동영역 중복 여부

4. 동 단체 활동에 대한 주민 의견 등 지역사회 의견 수렴

5. 기타 특이사항(동 단체의 수범･수상 실적, 업소 실태 관련 사항, 임직원의 사회적 물의 야기 사례 등)

6. 현장 방문확인결과 등 종합 의견 :

【붙임 3】

청소년유해환경감시단 운영기관(단체) 지정서

지  정  번  호   :

운영기관(단체)명  :

감  시  단  명   :

청소년유해환경으로부터 청소년을 보호하고 청소년보호법 위반 사항에 대한 감시･고발을 통해 건전한 청소년 성장 환경을 조성하고자 귀 기관(단체)을 청소년보호법 제5조 및 제48조의 규정에 의거 청소년유해환경감시단 운영기관(단체)으로 지정합니다.

년     월     일

제주특별자치도지사 (직인)

세종특별자치시장 (직인)

○○시장･군수･구청장 (직인)

【붙임 4】

청소년유해환경감시단 운영기관 지정서 교부대장

지정번호	지정일자	감시단명	대표자	단원수	주 소	전화 번호	비고

【붙임 5】

청소년유해환경감시단 감시단원 명부

연 번	성 명	직 위	성 별	연 령	주 소	직 업	비고

【붙임 6】

청소년유해환경 감시증 발급 신청서
① 성 명		② 생년월일
③ 소속 및 직위
④ 직 업		⑤ 전화번호	(자택) (직장)
⑥ 주 소 (우편번호)
⑦ 학 력
⑧ 경 력
⑨ 포상･서훈
⑩ 청소년보호 활동실적
본인은 청소년 유해 환경으로부터 청소년을 보호하기 위하여 청소년유해환경에 대한 감시･고발 등 청소년보호활동을 추진하고자 청소년유해환경 감시증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) ◯◯◯청소년유해환경 감시단장 귀하
〈구비서류〉 ∙ 사진(3㎝×4㎝)2매

용지규격 210㎜×297㎜

※ 작성요령

1. 학력란은 최종 학력 기재

2. 경력란은 각종 청소년관련 자격증 등 취득사실 및 특기할 만한 경력 기재

3. 포상･서훈은 행정기관 등의 표창수상경력을 기재(종류, 년･월･일 등)

4. ◯◯◯는 감시단 운영기관 명칭을 기재

【붙임 7】

청소년유해환경 감시증

< 앞면 >	(단위 : ㎜)

	청소년유해환경감시증 №.			7
사 진	소 속			5
(20×25)	성 명			5
	생년월일			5
				3
위 사람은 청소년보호법 제48조의 규정에 의해				5
○○시장･군수･구청장이 지정한 ( ) 감시단의 감시단원				5
임을 증명함.				5
				2
2017 . . .				5
감 시 단 장 (직인)				8
← 20 →		5	← 55 →

< 뒷면 >

1. 본증 소지자는 청소년보호법 제48조의 규정에 의거 여성가족부가 지정한 청소년유해환경 감시단의 단원으로서 감시 활동을 성실히 수행하여야 한다.

2. 거 누구든지 본증 소지자에 대한 상기 활동을 방해하여서는 아니 된다.

3. 유효기간 :    년    월   일

감  시  단  장    (직인)

○ 용지규격 : 80㎜×55㎜

○ 지    질 : 신문용지 54g/㎡

○ 색    상 : 미청색

○ 포    장 : PVC (투명한 것)

※ 기재요령

1. (    )는 교부된 지정서의 감시단명을 기재

2. 감시단장 : 예) ◯◯초등학교 청소년유해환경 감시단장

◯◯회(◯◯시지부)청소년유해환경 감시단장

【붙임 8】

청소년유해환경 감시증 발급대장

감시증 번 호	발 급 년월일	소속 및 직 위	성 명	생년월일	신 규 재발급	사 진	비고

【붙임 9】

청소년유해환경 감시증 재발급 신청서
① 성 명		② 생년월일
③ 소속및직위
④ 직업(직위)		⑤ 전화번호	(자택) (직장)
⑥ 주 소
⑦ 재발급사유
위와 같이 청소년유해환경 감시에 필요한 감시증 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) ◯◯◯청소년유해환경 감시단장 귀하
〈구비서류〉 ∙ 사진(3㎝×4㎝)1매

【붙임 10】

(      ) 청소년유해환경감시단 활동 일지

일 자	활 동 내 용	활 동 자	작 성 자

※ 작성요령 : 유해환경 활동에 대한 내용을 6하 원칙에 따라 기록 유지하고 감시단장의 결재를 득하여 관리

【붙임 11】

2017년도 청소년유해환경감시단 활동실적

작성자 : 소속       직급      성명       (전화번호)

Ⅰ. 시･도별 활동 실적 총괄

1. 감시단 활동 종합 평가 (☞ 시･도 작성)

○

※ 지역 내 청소년유해환경 특성 및 2018년도 감시단 활동 전반을 간략하게 정리･평가

2. 실적 총괄표 (☞ 시･도 취합)

(상반기/하반기)

구 분	예산 (단위 : 백만원)		① 감시･순찰 (캠페인 포함)		②유해매체 모니터링	③근로권익 보호활동	④ 신고･ 고발	⑤ 시정･ 권고	⑥기타활동
	보조금	자부담	(회)	(명)	(건)		(건)	(건)	(회)	(명)
총계
감시단명				참여한 감시단 인원수 기재						참여한 감시단 인원수 기재

Ⅱ. 감시단별 활동 실적 (☞ 감시단 작성)

○○ 청소년유해환경감시단

1. 활동 총평

○

* 감시단별 지역 청소년유해환경 특성, 활동 성과 등 2017년도 감시단 활동 전반 사항을 간략하게 정리

2. 감시단 현황

소재지(주소)			사무실 연락처	전 화
				팩 스
단 장	성 명		실무책임자	성 명
	직 업			E-mail
감시단 지정일자			주 된 활 동
감시단 구성인원		총 ◯ 명 (명부작성인원 명)	감시단 담당직원		◯ 명
운 영 재 원 (2017년도)		총 ◯ 백만원 • 국 고 ◯ 백만원 ( ％), 지자체 지원 ◯ 백만원 ( ％) • 단체 자체조달 ◯ 백만원 ( ％), 기 타 ◯ 백만원 ( ％)
기 타 사 항

3. 감시단 활동 실적

1) 활동 실적 총괄

(상반기/하반기)

구 분	*예산 (단위 : 백만원)		① 감시･순찰 (캠페인 포함)		② 유해매체물 모니터링	③근로 권익보호활동	④ 신고･ 고발	⑤시정･ 권고	⑥CYS-Net, 쉼터 등 연계건수	⑦기타 활동
	보조금	자부담	(회)	(명)	(건)	(건)	(건)	(건)	(건)	(회)	(명)
감시단명

☞ 항목별 작성방법 안내(중요!!)

⁍ 실적 작성시에는 감시단 활동일지 등 증빙자료가 있는 내용만 기재하고 수치가 부풀려지지 않도록 주의할 것

구 분	산 출 방 법
* 예산	보조금 지원을 받지 않는 단체라도 자부담 지출비용 기재
① 감시･순찰	청소년보호법 위반여부 순찰 및 캠페인 활동횟수와 참여한 감시단 인원수를 기재하되, 활동횟수 1회는 1일을 기준으로 함
② 유해매체물 모니터링	유해매체물 모니터링 건수를 기재하되 유해매체물 종류, 위반사항, 조치사항 등 일련의 내용이 포함된 경우 1건으로 산출함 ※ 유해매체물의 범위(청소년보호법 제2조) □ 비디오물, 게임물, 음반, 연극, 영화, 음악, 방송, 신문 등 간행물, 인터넷사이트 등
③ 근로권익보호활동	청소년 출입･고용금지업소, 청소년 고용금지업소에 대한 감시활동 건수, 근로권익보호 교육 및 캠페인 횟수 등
④ 신고･고발	청소년보호법 위반사항을 확인하여 경찰서, 지방자치단체 등에 실제로 신고･고발한 건수만 기재함
⑤ 시정･권고	청소년보호법 위반사항에 대하여 시정･권고 조치한 건수를 기재하되 적발일시, 위반업소, 위반사항, 시정･권고일자 등 일련의 내용이 포함된 경우 1건으로 산출함
⑥ CYS□Net. 쉼터 등 연계건수	CYS□Net, 청소년쉼터 등 청소년상담･보호기관 연계건수 기재
⑦ 기타활동	기타 세미나, 교육프로그램, 홍보활동 등 각종 활동내역을 기재하되 활동일자, 활동내용 등이 포함된 경우 1일 1회로 산출함 (가출, 비행 청소년에 대한 상담･선도 활동의 경우도 공식적 활동 1일을 1회로 산출함)

2) 세부 활동실적

① 청소년보호법 위반사항 신고･고발 활동

⁍ 상기 활동실적 중 신고･고발건수 및 시정･권고건수와 일치할 것

(작성례 )

분 야 별	일 시	지역 및 위반업소명	신고내용	신고기관	조치결과	비고

② 청소년유해환경 감시 정화 활동

⁍ 상기 활동실적 중 감시･순찰건수 및 유해매체물 모니터링건수, 기타활동 건수와 일치할 것

(작성례 )

분 야 별	일 시	지 역	활동내용	활동건수	활동결과	참여인원

4. 특이 사항, 기타사업 및 수범사례

○ 감시단 소재지 내 청소년유해환경 관련 특이 사항 등 기재,

감시활동 외 기타사업 및 수범사례 내역

※ 신･변종 유해업소 실태 및 유해약물, 물건, 매체물 관련 특이사항 기재

5. 감시단 활동관련 애로사항 및 건의사항

○

○

		※ 실적 제출 시 유의사항 ○ 지방자치단체(시･군･구)에서는 본 활동실적 작성시 각 개별 감시단에 비치되어 있는 활동실적 증거서류(업무일지 등)를 철저히 확인 요망 ○ 학교감시단에서는 상기 서식이 실적 작성에 적합하지 않은 경우 동 서식에 준해서 자체 실정에 맞는 서식을 만들어 활동실적을 제출

【붙임 12】

2017년도 감시단 활동실적 평가

순번	감시단명	평가점수(점)							비고
		계	활동 실적	연계 실적	감시단인 원	명부 현황	기타 사업	수범사례

※ 시･도에서 전체 취합 제출

* 평가점수 작성요령

① 청소년유해환경감시단 활동실적(40점)

(단위 : 건, 회)

계	신고	시정･권고	감시･순찰	모니터링	근로권익 보호활동	기 타

※ 기타내역 : 세미나, 교육 참석, 청소년 상담･선도 활동 등

※ 배 점

❍ 161건(회) 이상	: 40점

❍ 141~160건(회)	: 38점

❍ 121~140건(회)	: 36점

❍ 100~120건(회)	: 34점

❍ 99∼80건(회)	: 32점

❍ 79∼60건(회)	: 30점

❍ 59건(회) 이하	: 28점

② CYS-Net, 쉼터 등 연계 청소년(20점)

(단위 : 명)

계	CYS-Net	쉼 터	기타 복지기관

※ 배 점

❍ 50명 이상  : 20점

❍ 40~49명   : 18점

❍ 30~39명   : 16점

❍ 20~29명   : 14점

❍ 10∼19명   : 12점

❍ 9명 이하   : 8점

③ 청소년유해환경감시단 인원(10점)

※ 배 점

❍ 200명 이상   : 10점

❍ 150~199명   : 8점

❍ 100~149명   : 6점

❍ 50~99명      : 4점

❍ 50명 미만     : 2점

④ 청소년유해환경감시단 단원 명부작성(이메일, 핸드폰) 현황(10점)

※ 배 점

명부작성인원(이메일, 핸드폰)/단원인원

❍ 90% 이상    : 10점

❍ 80~89%     : 8점

❍ 70∼79%     : 6점

❍ 60∼69%     : 4점

❍ 59% 이하    : 2점

⑤ 기타사업(청소년유해환경 감시활동 외 사업)(10점)

※ 배 점

❍ 5건 이상  : 10점

❍ 4건       :  8점

❍ 3건       :  6점

❍ 2건       :  4점

❍ 1건 이하  :  2점

⑥ 특수시책 및 수범사례 운영실적(10점)

※ 배 점

❍ 3건 이상 : 10점

❍ 2건      :  8점

❍ 1건      :  6점

□ 사업의 취지 및 실효성 여부에 따라 가점 6~10점 부여

<붙임 1>

수신 : ( ○○의료기관장 ) 귀하

제목 : 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년 진료의뢰

======================================================================

진료 종료 후 10일 이내에 별지 “진료결과 통보서”를 송부하여 주시기 바랍니다.

발급번호¹	2017 □

진 료  의 뢰 서

성 명		생년월일				등록번호²
주 소
진료 지원사유³
연락처	자택				휴대폰

2017.    .     .

위 아동청소년에 대하여 진료지원사유로 치료를 의뢰합니다.

확  인  자   소속 :

직･성명 :

(       )청소년상담복지센터장

(우편번호)	(주소)	(전화번호)

1. “발급번호” : 당해기관이 당해연도에 진료의뢰서를 발급한 누적번호임

2. “등록번호” : 청소년상담복지센터에서 통보된 의뢰서 기재 등록번호

3. “진료지원사유”는 진단 및 치료가 필요한 이유를 간단하게 작성

<붙임 2>

받음 : ○○ 청소년상담복지센터장 귀하

제목 : 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년 진료결과 통보

발급번호¹	2017 □

진료 결과 통보 및 진료비 청구서

성 명		생년월일				등록번호
주 소
입 원	년 월 일 □ 년 월 일						입원일수
통 원	년 월 일 □ 년 월 일						통원일수
진료 지원사유							총 진료횟수2
진료비	종합심리검사비				원		치료비				원
진료결과 소견3	* 기재사항이 많을 경우 별지 사용

2017.      .         .

위 아동청소년에 대한 치료결과를 송부합니다.

의사면허 번호 :

담당의사 성명 :                    (서명)

( ○○의료기관장 )     (직인)

(우편번호)	(주소)	(전화번호)

1. 발급  번호 : 청소년상담복지센터 발급번호 기재

2. 총 진료횟수 : 치료가 종료된 후 누적 진료횟수 기재

3. 진료  소견 : 치료종료시까지 치료경과, 추가치료 필요소견 또는 치료효과(정도) 기재

* 별지 : 사업자 등록증 사본 1부, 의료기관 명의 은행계좌 통장 사본 1부

<붙임 3>

(앞 쪽)

여성가족부･교육부

2017년 인터넷･스마트폰 과다사용에 대한 상담･치료 지원 안내

안녕하십니까?

여성가족부는 교육부와 협력하여 매년 청소년의 인터넷･스마트폰 이용습관 진단조사를 실시하고, 인터넷･스마트폰 과다사용으로 전문적인 도움이 필요한 청소년들에게 상담･치료, 치유특화 프로그램 등 다양한 치유 서비스를 지원합니다.

우리 학교에서도 3월 중 진단조사가 실시되었으며, 이후 원활한 치유서비스 제공을 위해 보호자의 ‘상담･치료 동의’와 ‘개인정보 제공 동의’를 요청드리오니, 아래 내용을 참조하시어 하단의 동의서를 작성하여 보내주시기 바랍니다.

검사 결과 및 개인 정보는 철저히 비밀로 유지･관리되며, 상담･치료에 동의하시면 향후 거주 지역 청소년상담복지센터에서 개별 연락하여 상담과 치료 지원 등을 제공하게 됩니다. 아래 사항에 모두 동의하시는 경우에만 상담･치료서비스를 제공받을 수 있음을 알려드립니다.

* 진단조사 세부사항 : 온라인 진단조사 홈페이지(www.e-jindan.kr) / 한국청소년상담복지개발원 홈페이지(www.kyci.or.kr)

* 상담･치료 지원문의 : 거주 지역 청소년상담복지센터(대표번호 ☎ 지역번호+1388)

서울은 서울특별시립청소년미디어센터(☎ 070-7165-1031)

* 치유서비스 지원내용 : 자세한 사항은 뒷면 참조

･개인상담 및 집단상담 : 거주지역 ‘청소년상담복지센터’에서 지원 * 서울은 ‘서울시립미디어센터’

･심리치료 및 병원 치료비 지원 : 일반계층 - 최대 30만원, 취약계층-최대 50만원 이내

･치유특화 프로그램 : 인터넷치유캠프(11박 12일, 중･고생 대상), 가족치유캠프(2박3일, 초등생 및 보호자대상)

･스마트폰 과다사용 청소년 부모교육 및 국립청소년인터넷드림마을 프로그램 등

2017.  .  .

○ ○ 학교장   ○○○

【개인정보 제공 및 제3자 제공 동의서】

1. 제공 기관 : 한국청소년상담복지개발원

2. 제공 목적 : 인터넷･스마트폰 사용에 특별한 주의가 필요한 학생들에게 맞춤형 상담･치료 지원

3. 제공 항목 : 성명, 학교명, 학년, 반, 번호, 성별, 진단조사 결과, 나이, 보호자 성명, 보호자 연락처

5. 개인정보 제3자 제공

: 시･도 청소년상담복지센터, 서울특별시립청소년미디어센터, 강서아이윌센터, 국립청소년인터넷드림마을

6. 보유기간 : 상담･치료 서비스 종료 시(2017.9.30.)까지

7. 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음

(해당괄호에 ○표)                  동의 (      ),    부동의(      )

【상담･치료 서비스 동의서】

인터넷･스마트폰 이용습관 진단조사 결과 “주의사용자군” 또는 “위험사용자군”으로 나타난 귀 댁의 자녀에 대한 추가 심리검사 진행 및 청소년 상담전문기관에 상담･치료를 의뢰하는 데 동의하시고, 자녀의 상담･치료과정에 적극 참여하시겠습니까?

※ 본 결과는 상담･치료 지원을 위한 목적으로만 활용되며, 개인정보는 비밀로 철저히 관리됩니다.

(해당괄호에 ○표)                  동의 (      ),    부동의(      )

자녀 성명 :                   보호자 성명 :                   서명 (인)

보호자 연락처 : 자택 (      □        □        ), 휴대전화 (      □        □        )

(뒤 쪽)

인터넷 ･ 스마트폰 이용습관 조사 결과, 여성가족부 지원 상담･치료서비스 안내

<아래 서비스는 참여자의 자유로운 선택에 따라 참여할 수 있음>

□ 인터넷･스마트폰 과다사용 정도별 상담･치료서비스 제공

○ 청소년상담복지센터에서 직접 개인 및 집단상담 지원, 학교별로 찾아가는 집단상담 지원

○ 종합심리검사 지원, 치료협력병원 연계 및 치료비 지원

* 치료비 지원 : 일반계층 : 최대 30만원, 기준중위소득 50% 이하 취약계층 : 최대 50만원까지 지원

□ 청소년 인터넷･스마트폰 과다사용 치유특화 프로그램 운영

〔인터넷･스마트폰치유캠프〕

○ 기 간 : 7월~8월(1기당 11박 12일 프로그램 총 17회 실시)

○ 대 상 : 중등생 이상 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년(1기당 25명)

○ 비 용 : 프로그램 비용 무료, 식비 일부 자부담(1인당 10만원, 기준중위소득 50%이하 취약계층은 무료)

○ 프로그램 내용 : 심리검사, 개인상담, 집단상담, 부모상담 및 교육, 가족상담, 대안활동, 사후관리
(캠프 종료 후 청소년동반자와 연계 주1회 사후관리 지원(2~3개월))

〔가족치유캠프〕

○ 기 간 : 6월~9월(1기당 2박3일 프로그램 총 33회 실시)

○ 대 상 : 인터넷･스마트폰 과다사용 초등생(4학년 이상)과 부모 1인(1기당 25가족)

○ 비 용 : 프로그램 비용 무료, 식비 일부 자부담(1인당 15,000원, 기준중위소득 50%이하 취약계층은 무료)

○ 프로그램 내용 : 심리검사, 청소년 프로그램, 부모 프로그램, 가족 및 대안활동 프로그램 등 제공

☞ 치유특화 프로그램 참가안내 : 한국청소년상담복지개발원(www.kyci.or.kr) 홈페이지에 4월 중 공지

□ 자녀의 올바른 인터넷･스마트폰 사용을 위한 부모교육

○ 교육목적 : 자녀의 올바른 인터넷･스마트폰 사용습관을 위한 부모역할의 중요성 및 효과적인
자녀지도 방식의 이해

○ 교육기간 : 2017년 2월~12월

○ 교육대상 : 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년(초･중등학교)의 부모

○ 교육내용 : 인터넷･스마트폰이 청소년에게 미치는 영향 이해, 청소년의 효과적인 미디어 사용습관 관리 및 지도 방식의 이해 등

□ 상설 치유기관 “국립청소년인터넷드림마을” 프로그램 운영

○ 주요내용 : 심리검사, 개인･집단 상담, 가족상담, 부모교육, 대안활동, 자치활동 등

○ 참가대상 : 중등생 이상 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년 (1기당 30명)

○ 프로그램 : 1~4주 과정 프로그램 총 14회 운영(2017년)

○ 참가비용 : 무료(단, 식비 등 1인당 10~15만원, 기준중위소득 50% 이하는 무료)

○ 신청방법 : 국립청소년인터넷드림마을(063-323-2285) 또는 청소년전화(국번없이 1388)

<붙임 4>

2017 청소년 인터넷･스마트폰중독

예방･해소사업 사업계획서

2017. 1

기  관  명 (직인)

사 업 신 청 서
신청 기관 정보	기 관 명				대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)
	전 화				fax
	E-mail/홈페이지				설립 년월일		년 월 일
	주 소	□□□-□□□
	위탁운영주체
사업 개요	사 업 명	2017 청소년 인터넷･스마트폰 중독 예방･해소사업				서비스 제공 인원			인터넷중독	명
									스마트폰중독	명
									부모교육	명
	사업운영기간	2017. 02. 01.~2017. 12. 15.
									통합목표인원	명
									치료지원	명
	예 산	총사업액		신청금액					자부담
	담당자 이름					전 화
						휴대폰
						E-mail

위와 같이 2017 청소년 인터넷 중독 예방･해소사업 사업계획서를 제출합니다.

2017년      월      일

기관대표자 :              (직인)

한국청소년상담복지개발원 이사장 귀하

※ 기관 대표자 직인이 들어간 현재 페이지는 스캔하여 E-mail 전송

1. 사업명 : 2017 청소년 인터넷･스마트폰 중독 예방･해소사업

2. 사업 목적 및 목표

목 적	목 표	세부목표(필요시 기재)

※ 첨부된 성과 목표를 참고하여 작성하며, 목표는 계량화, 구체화하여 기술

※ 작성란이 부족할 경우 추가하여 사용 가능

3. 사업내용

1) 세부사업내용

세부목표	투 입			산출근거
	수 행 방 법	시행시기 (기간)	수행인력 (명)	진행회차 (회)	참여인원 (명)

2) 수행인력(실제 사업에 참여하는 전문인력)

이름	담당부서 및 직위	업무분담	학력	경력(년)	유사사업 수행실적	자격증 (신청사업관련)

4. 사업운영 일정

세부사업내용		추 진 일 정
		1/4		2/4			3/4			4/4
		2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
사업추진계획 비율
월별 예산집행	계
분기별 예산집행	계

※ 월별 프로그램 운영, 수혜 청소년 수 계획, 협력체계 구축 등에 대해 계량화하여 작성

5. 사업효과

○

○

○

※ 본 사업 관련 기대방안 및 향후 사업과의 연계 계획 등 기입

6. 예산 현황

(단위 : 원)

단 위 사업명	지출비목	금 액			산 출 근 거
		계	보조금	자부담
총 계
지역사업 지원비	소계
	시･도운영비
	시･군･구 운영지원비
	주의사용자군 상담지원비
위험군 검사 및 심리치유비	소계
	공존질환 및 검사지구입비
	위험군 심리치료비
부모교육	소계
	부모교육 강사비

※ 사업에 직접 투입되는 비용만 예산계획에 기입

1) 산출근거는 구체적으로 어떠한 내역으로 예산이 지출되었는지 실제 수량, 인원수, 건수 등을 아주 구체적으로 기록

2) 예산조달계획에는 신청금액 및 자부담 금액을 기입. 자부담은 자부담 계획이 있는 해당기관만 작성

3) 비율은 총금액 대비 각 항목이 차지하는 비율을 산출하여 기입

※ 표지 포함 총 10매 이내 작성, 관련 설명 내용은 모두 삭제 후 제출

<붙임 5>

2017 청소년 인터넷･스마트폰중독

중간실적보고서

2017. 7

( 단  체  명 ) 직인

(단    체    명)

사업담당부서
담당자	직 위
	성 명

□ 단체현황

○ 소 재 지 :

○ 대 표 자 :○○○ (성별,     세)
☎ :                  FAX :

□ 사업개요

○ 사 업 명 :

○ 목    적

･

･

･

○ 사업기간 : ’17.    ~ ’17.     .

○ 예산 집행

	예산(천원)	집행액(천원)	집행률(%)
보조금
자부담

□ 사업추진결과 지표별 실적

성과지표	구분	실적		달성률(%)
		남	여
치유서비스 지원실적	I	(실인원) 명	(실인원) 명
	S	〃	〃
	I･S	〃	〃
	소계	〃	〃
치료실적	I	(실인원) 명	(실인원) 명
	S	〃	〃
	I･S	〃	〃
	소계	〃	〃
부모교육실적	I	(실인원) 명	(실인원) 명
	S	〃	〃
	I･S	〃	〃
	소계	〃	〃
공존질환검사실적	I	(실인원) 명	(실인원) 명
	S	〃	〃
	I･S	〃	〃
	소계	〃	〃
종합정밀검사실적	I	(실인원) 명	(실인원) 명
	S	〃	〃
	I･S	〃	〃
	소계	〃	〃

※ 구분 - I : 인터넷중독 / S : 스마트폰중독 /  I･S : 인터넷중독･스마트폰중독(모두 해당)

□ 인터넷･스마트폰 중독 예방･해소사업 세부추진실적

□ 인터넷･스마트폰 중독 상담실적

○ 월별상담실적을 관리하되, 보고는 반기 1회, 반기종료 익월 15일까지 취합, 광역센터에 보고

I	학 생(연인원)					학부모(연인원)			교사(연인원)
구분	개별상담	집단상담	전화상담	사이버상담	계	전화상담	대면상담	계	전화상담	대면상담	계
남
여
총계

S	학 생(연인원)					학부모(연인원)			교사(연인원)
구분	개별상담	집단상담	전화상담	사이버상담	계	전화상담	대면상담	계	전화상담	대면상담	계
남
여
총계

I･S	학 생(연인원)					학부모(연인원)			교사(연인원)
구분	개별상담	집단상담	전화상담	사이버상담	계	전화상담	대면상담	계	전화상담	대면상담	계
남
여
총계

□ 홍보 현황 (※ 신문, TV, 인터넷 등의 홍보매체만 작성하여 주시기 바랍니다.)

연번	날짜	홍보매체	홍보내용(기사제목)
1
2
3

□ 상호 협력 내용

사업명(주내용)	주관기관	협력기관	협력내용	일자 (기간)
			<예시> ▪ 집단상담 협조 □ 대상학교 □ 인원수 □ 강사지원내용 □ 사유 ▪ 동반자 관리 □ 대상자 □ 치료경과 □ 지원내용 등

□ 지역협력망 운영실적

지역, 기관명	협력기관명	참여 기관수	총 회의 개최수	개선안 및 정책제언건수
				*별지

□ 사업효과

○

○

○

□ 개선안 및 정책제언

○ 지역협력망 운영결과 또는 민원상담 시, 치료비 지원사업 등 사업추진과정에서 제기된 건의 및 개선의견

○ 향후 정책에 반영이 요구되는 새로운 영역도 포함

□ 관련 자료

* 우수사례 등 사업효과가 타 기관에 추천 할 만큼 탁월한 경우 첨부

* 책자, 동영상, 사진 자료, 보도자료 등

<붙임 6>

2017년 청소년 인터넷･스마트폰 중독 예방･해소사업

최종결과보고서

2017. 12

기관(단체명) 직인

Ⅰ. 사업개요

단 체 명
사 업 명	2017 청소년 인터넷 중독 예방･해소사업
사업기간	2017. 1. 1. ~ 2017. 12. 31.
사 업 비	총 백만원	보 조 금	백만원 ( %)
		자 부 담	백만원 ( %)
사업목적	○ (사업의 목적을 요약하여 기재) □ □
사 업 추진방법	○ (사업목적설정) ○ (목적달성을 위한 활용기법)
추진실적	○ (추진실적 요약하여 기재 – 치유서비스 지원율, 공존질환 검사실적, 종합정밀 검사실적, 치료실적 포함)
사업성과	○ 사업 완료를 통해 국가, 국민 등에 미치는 효과 구체적 기재 ○ 성과목표(지표) 대비 실적 요약(실적 달성률 중심 요약)

Ⅱ. 사업추진 방법

1. 사업 목적 및 목표

○

※ 사업대상계층, 사업대상지역, 서비스 제공 내용, 의식변화 등을 포함해서 기술

2. 사업목적 및 목표 설정 배경

○

※ 과거의 사업운영경험을 어떻게 반영하였는지, 계획수립과정에 동원된 인적자원과 사업관련 정보출처 등 사업계획수립과정의 자세한 사항 및 특이사항을 기술

3. 예산 편성 및 운영계획

○

※ 어떠한 원칙 또는 기준에 의해 예산을 편성했는지, 그리고 예산의 효율적･합리적 운영을 위해 어떤 계획을 세웠는지 기술

Ⅲ. 목적달성을 위한 활용기법

1. 사업추진을 위한 연계 협력

※ 사업추진을 위해 연계협력한 기타 사업단체, 연대단체, 자원봉사단체, 협조단체, 후원단체, 지역 전문가, 공공기관 등에 대해 구체적으로 기술

(각 항목별로 계량적인 수치 제시)

2. 사업추진 전략

※ 아래 항목 중 사업추진을 위한 전략으로 활용된 모든 항목에 대해 구체적으로 기술
(각 항목별로 계량적인 수치 제시)

【홍보기초조사(Survey), 교육, 회의, 워크숍, 콘퍼런스(대회), 캠페인 인터넷활용, 자료집제작･배포, 자체평가 등】

3. 사업추진을 위한 인적자원 활용

※ 사업운영자를 포함한 투입인력의 규모 및 특성(전문성, 경험정도 여부 등)을 기술
(각 항목별로 계량적인 수치 제시)

【사업운영자, 강사, 기타 전문가, 스태프, 자원봉사자 등】

4. 사업추진을 위한 장소 및 시설의 활용

번호	세부사업명	장 소	시설 및 기자재	자체평가
1
2
3
4

※ 세부사업항목별로 사업추진을 위한 장소, 시설 및 기자재에 대해 구체적으로 기술

Ⅳ. 사업 실적 및 성과 분석

1. 계획 및 실적

번호	세부사업별 사업계획	세부사업별 추진실적	추진실적자체평가
1 (예시)	∙ 제목 : 지역협력망 회의 ∙ 일시 : 2017년 5월 17일(목) 오후 13 : 30 ~ 15 : 00 ∙ 장소 : 교총회관 대회의실 ∙ 예상인원 : 10명 ∙ 내용 : 인터넷중독사업 협력기관간 금년도 사업추진 일정 및 목표 공유	∙ 제목 : 지역협력망 회의 ∙ 일시 : 2017년 5월 17일(목) ∙ 장소 : 교총회관 대회의실 오후 13 : 30 ~ 15 : 00 ∙ 참석인원 : 12명 ∙ 내용 : 인터넷중독사업 협력기관간 금년도 사업추진 일정 및 목표 공유	∙ 예상보다 많은 인원 참석 ∙ 유관기관 및 담당자 간 명확한 업무분담으로 사업 추진 예측가능성 확보
2 (예시)	∙ 제목 : 중독 집단상담 ∙ 일시 : 2017년 5월 18일 ~ 6월 18일 매주 금요일 오후 13 : 30 ~ 15 : 00 ∙ 장소 : ○○○ 중학교 ∙ 예상인원 : 10명×7회기=70명 ∙ 내용 : 주의사용군 청소년 대상 집단상담 실시	∙ 제목 : 중독 집단상담 ∙ 일시 : 2017년 5월 18일 ~6월 18일 매주 금요일 오후 13 : 30 ~ 15 : 00 ∙ 장소 : ○○○ 중학교 ∙ 참석인원 : 8명×7회기=56명 ∙ 내용 : 주의사용군 청소년 대상 집단상담 실시	∙ 집단상담 참여 열의는 높았고, 효과적이었음 ∙ 참가자의 거부로 예정된 2명은 참가하지 않았음

※ 서식을 이용하여 항목별로 가급적 계량화･도식화하여 작성해 주십시오

- 사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재해 주십시오

2. 성과 지표별 추진실적 [실적 양식 변경 필요]

성과지표	목표	실적	달성률(%)
진단조사 치유서비스 지원율	22%	(비율) %
공존질환 검사실적	(실인원) 명	(실인원) 명
종합정밀 검사실적	(실인원) 명	(실인원) 명
치료실적	(실인원) 명	(실인원) 명

3. 세부 사업별 추진 실적

□ 인터넷･스마트폰 중독 상담실적

구분	학 생(연인원)						학부모(연인원)			교사(연인원)
	계	개별상담	집단상담	전화상담	사이버 상담	계	전화상담	대면상담	계	전화상담	대면상담

□ 인터넷･스마트폰 이용습관 진단조사 치유서비스 지원

							(단위 : 명)
구 분	상담치료 동의인원1	공존질환 검사인원2	상 담3	치 료			개입 거부	치료 실인원4 (중복제외)
				정밀 검사	병원 및 기타치료	의료비지원
진단조사 (교육청)	900	100(50)	300 (100)
자체발굴
합 계5

1. 상담치료 동의인원은 교육청 발송 명단(상담치료대상자)과 자체 발굴 인원 중 상담치료 동의자

2. 공존질환 검사인원은 검사를 실시한 인원과 준임상군 이상으로 해석상담 실시한 인원을 동시에 기입 <예 : 100명 검사 실시, 준임상군 이상 해석상담 실시 50명인 경우 = 100(50) 기입>

3. 개인상담, 집단상담, 부모교육으로 개입한 실인원과 타 기관을 통한 개입 실인원 동시에 기입
<예 : 전체 상담 개입 인원 300명, 그 중 타 기관 개입 인원 100명인 경우 = 300(100) 기입>

4. 정밀검사, 병원 및 기타치료 등 중복 지원을 제외한 대상자 수(실인원) 입력

5. 총 실적 계산은 합계를 기준으로 산출함

* 모든 실적은 실인원 기준으로 작성

□ 홍보 현황 (※ 신문, TV, 인터넷 등의 홍보 매체만 작성)

연번	날짜	홍보매체	홍보내용(기사제목)
1
2
3
4
5

□ 상호 협력 내용

사업명(주내용)	주관기관	협력기관	협력내용	일자 (기간)
			<예시> ▪ 예방교육 협조 □ 대상학교 □ 인원수 □ 강사지원내용 □ 사유 ▪ 동반자 관리 □ 대상자 □ 치료경과 □ 지원내용 등

□ 지역협력망 운영실적

지역, 기관명	협력기관명	참여 기관수	총 회의 개최수	개선안 및 정책제언건수
				*따로별지

Ⅴ. 사업추진성과 종합분석

1. 세부사업별 목표대비 추진성과 분석

※ 목표를 달성하지 못한 경우, 사업추진과정에서 나타난 문제점 등을 분석 기술

※ 목표를 초과 달성한 경우, 단체에서 자체적으로 분석한 성공전략 등을 기재

2. 사업추진성과 총평

※ 계획대비 추진 실적, 참가자 만족도 조사 결과를 참조하여 사업목적 및 목표의 달성정도를 종합적으로 기술

Ⅵ. 지원사업에 관한 개선･건의사항

Ⅶ. 추진사업 성과물(자료목록)

번호	자료유형	성과물 명칭	수 량	비 고
1 2 3	보 고 서 책 자 ･

〈자료유형〉

○ 보 고 서  ○ 발간책자  ○ CD 등 시청각 기록물

○ 뉴스레터, 리플렛, 기타 관련 제작물 ○ 행사사진첩, 언론보도 자료 등

<붙임 7>

<단     체     명>

수신자 한국청소년상담복지개발원 이사장

(경 유)

제목 ○○○○년도 ○○사업 계획변경 승인신청

1. 한국청소년상담복지개발원 _○○○(2017.  )호와 관련입니다.

2. 2017년도 여성가족부 지원으로 우리 단체가 추진 중인 ○○
사업에 대하여 아래와 같이 사업내역 변경 승인을 신청 합니다.

가. 사 업 명 :

나. 총사업비 :             원(보조금        원, 자부담          원)

다. 변경사유 (※구체적으로 기재)

○

라. 변경내역

(단위 :  원)

예산비목	변경전 (당초예산)	변경후 (조정액)	중 감	비 고
	내용이 많을 경우 별지로 작성

끝.

※ 예산비목 변경할 경우 구체적 산출근거 및 증빙자료(비교견적, 기존 가격 등) 첨부

○   ○   단   체   장

협조자

시행                            (            )  접수

우               주소                                              /

전화                        전송                 /                              /

<붙임 8> 정산 양식(공통)

(사    업    명)

Ⅰ. 정산총괄표

(단위 : 원)

예산액(총사업비)			집 행 액			불 용 액 (A-B)
계	보조금(A)	자부담	계	보조금(B)	자부담
계

Ⅱ. 사업비 집행내역

1. 세부사업별 집행내역

(단위 : 원)

구 분	비 목	교부액	집 행 액		불용액
			금 액	세 부 내 역
국 고	계
자부담	계
합 계

2. 보조금 불용액 내역

(단위 : 원)

세부사업명	비 목	불 용 액	불용사유
계

※ 불용사유 : 계획변경 및 취소, 사업포기, 집행잔액 등 기재

3. 보조금 예금 결산이자 내역 :          원

4. 사업계획변경 및 예산전용내역(해당되는 경우에만 작성)

(단위 : 원)

세부사업명	비 목	예 산 액		변경사유	승인사항
		당 초	변 경
계

※ 승인사항 : 여성가족부의 승인 또는 자체 내부방침(경미한 사항에 해당) 등 기재

Ⅲ. 지출일자별 내역

(단위 : 원)

지출 일자	지출비목	지 출 액			지출결의서 번 호	영수증 번 호
		계	보조금	자부담
계

※ ∙ 지출일자는 통장 출금일자와 동일하여야 함.

∙ 지출결의서번호는 사업비 지출을 위한 의사결정행위(결재)의 일련번호로, 해당되는 단체의 경우에만 작성

∙ 영수증번호는 지출일자 순으로 일련번호를 부여(사후대조･확인 편리)

Ⅳ. 통장 입 ･ 출금내역(통장 전체사본 첨부 - 원본대조필 날인)

※ 제출 시 통장사본의 잔액은 0원으로 처리하여 제시

미집행액 발생 시 미집행액은 통장에서 인출한 후 추후 교부하는 납입고지서에 의거 납입

<붙임 9>

출   장   명   령   서

협조	팀 장					팀 장		국 장	소 장		결재
소속 및 직 급			성 명		출장목적	기 간		출장지	서명 및 날 인
						부터 까지
비고 :
여비 지급		개산지급 : 원				지출 비목	회계별 : (관) (항) (비목) (세목)			추산필
		정산지급 : 원

2017.    .    .

신청인 :        (인)

<붙임 10>

2017년 청소년 인터넷･스마트폰 중독 치유특화 프로그램

□인터넷･스마트폰 치유캠프□ 사업계획서

2017. 2

( 단  체  명 ) 직인

접 수
연 번

*

영역은 기입하지 마십시오.

신     청     서

신청 기관 정보	센 터 명				대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)
	전 화				fax
	E-mail/홈페이지				설립년월일		년 월 일
	주 소	□□□-□□□
	위탁운영주체
사업 개요	사 업 명	2017년도 인터넷･스마트폰 치유캠프 운영 사업					참 여 실인원
	예 산	총사업액		신청금액			자부담
	담당자 이름					전 화
						E-mail

위와 같이 2017년도 인터넷･스마트폰 치유캠프운영 사업을 신청합니다.

년     월     일

기관대표자 :	(인)

※ 기관 대표자 직인이 들어간 현재 장은 스캔하여 E-mail 전송

한국청소년상담복지개발원 이사장 귀하

사    업    계    획

1. 사업명 : 2017년도 인터넷･스마트폰 중독 치유특화 프로그램 □인터넷･스마트폰 치유캠프□ 사업

2. 운영차수 (※ 희망하는 운영일자 및 대상을 2안까지 기입하여 주십시오)

구 분	일 자	대 상	장 소
1차 운영
2차 운영

* 2안까지 반드시 기입요망

3. 사업 목표 및 계획

계 획	목 표	세부계획	세부목표
프로그램 운영계획	전체 프로그램을 통해 이루고자 하는 목표 기술	ex)심리검사 및 개인상담	ex) 인터넷 중독 원인을 고려한 개인별 맞춤형 상담 실시
		ex)부모교육/상담	각 세부계획에 따른 목표 기술
		ex)체험활동 등
		세부프로그램 기술
프로그램 홍보계획	지역 내 프로그램 홍보 목표 기술	ex)지역언론매체	ex)지역신문, 방송사를 활용하여 치유캠프 홍보실시
		ex)연계기관활용
		ex)교육청 협조실시

* 목표는 계량화, 구체화 하여 기술할 것

* 작성란이 부족할 경우 추가하여 사용

4. 사업내용

1) 세부 프로그램 내용

세부목표	투 입			산출근거
	프로그램	회기 수	수행인력	참여인원
	개인상담	3회기	상담자 5명	25명
	집단상담	7회기	리더 3명/ 코리더 3명	25명
	체험활동(공동체놀이)	1회	지도자 2명	40명 (멘토포함)
	세부 프로그램 기술

※ 프로그램은 ｢인터넷치유캠프 프로그램 일정표｣를 참조

2) 담당인력 구성(실제 사업에 참여하는 전문인력 모두 기술)

이름	담당부서 및 직위	경력 (년)	사업 내 역할	할당시간 (단위 : 일)
홍길동	센터 소장	20	캠프 운영 관리 총괄	2주일
김영희	상담지원팀 / 팀장	10	캠프 운영 실무 총괄	2주일
			집단상담, 개인상담, 체험활동, 치료활동 인력 모두 기술

5. 예산계획

(단위 : 원)

관	항	세목	계	산출근거1)		예산조달 계획2)
						신청 금액	비율 (%)3)	자부담	비율 (%)3)
사업비	기숙형 치료학교 운영	인건비		전문진행 요원	5,000원×4시간×3명×11일 660,000원	660,000	2%
				일당제 진행요원	멘토, 알바 등
		여 비		시내출장비
				시외출장비
		강사료 및 진행비		개인상담
				집단상담
				부모교육
				수련활동
				체험활동
		숙식비		식비
				숙박비
		장소이용료		대관비
		프로그램 운영비		회의비
				체험 활동비
				운영비
		사후모임		운영비
총 계

* 사업에 직접 투입되는 비용만 예산계획에 기입합니다.

1) 산출근거는 구체적으로 어떠한 내역으로 예산이 지출되었는지 실제 수량, 인원수, 건수 등을 아주 구체적으로 기록합니다.

-  2) 예산조달계획에는 신청금액 및 자부담 금액을 기입해 주십시오. 자부담은 센터 내 자체 계획에 따른 부담내역을 작성하여 주시기 바랍니다.

3) 비율은 총금액 대비 각 항목이 차지하는 비율을 산출하여 기입해 주십시오.

※ 표지포함 총 7매 이내 작성

2017년 인터넷･스마트폰 치유캠프 프로그램 일정표(예시)

일정 시간	1일차		2일차		3일차	4일차		5일차	6일차		7일차	8일차	9일차		10일차		11일차	12일차
	토		일		월	화		수	목		금	토	일		월		화	수
07:30～08:00			점호		점호	점호		점호	점호		점호	점호	점호		점호		점호	점호
08:00～09:00			아침		아침	아침		아침	아침		아침	아침	아침		아침		아침	아침
09:00～10:00			산책		산책	산책		산책	산책		산책	산책	야영정리	부모상담	가족 상담	대안 활동	산책	준비
10:00～11:00			집단1		집단2	집단3		집단4	집단5		집단6	집단7	대안 활동				롤링 페이퍼	발표회
11:00～12:00
12:00～13:00			점심		점심	점심		점심	점심		점심	점심	점심		점심		점심	수료식
13:00～14:00	접수		개 인 상 담 1	대안활동	모둠북	개 인 상 담 2	대안활동	챌린지	개 인 상 담 3	대안활동	봉사 활동 (요양원)	숙영지 설치	대안 활동	부모상담	가족 상담	동반자 만남	스킨 스쿠버
14:00～14:30	입교식											가족과 함께하는 주말 프로그램 가족OL (우천시 : 가족골든벨) 요리 만들기
14:30～16:00	OT 아이스 브레이킹	부모 교육 & 집단 상담
													숲치료		컵 만들기
16:00～18:00
18:00～19:00	저녁		저녁		저녁	저녁		저녁	저녁		저녁		저녁		저녁		저녁
19:00～20:00	공동체 활동		체육활동		자유 시간	체육활동		자유 시간	자유 시간		자유 시간		자유 시간		자유 시간		자유 시간
20:00～21:00			자치 활동		자치 활동	자치 활동		자치 활동	자치 활동		자치 활동	가족과 시간	자치 활동		자치 활동		나눔의 시간 평가
21:00～21:30	명상		명상		명상	명상		명상	명상		명상	명상	명상		명상
21:30～22:00	취침 점호		취침 점호		취침 점호	취침 점호		취침 점호	취침 점호		취침 점호	취침 점호	취침 점호		취침 점호		취침 점호

<붙임 11>

2017년 인터넷･스마트폰 치유캠프 운영사업

결과보고서

2017. 11.

[ 단 체 명 ] 직인

Ⅰ. 사업개요

단 체 명
사 업 명	2017년 인터넷･스마트폰 치유캠프 운영사업
사업기간	2017. 1.~2017. 12.
사 업 비	총 백만원	보 조 금	백만원 ( %)
		수익자 부담금	백만원 ( %)
사업목적	❍ (사업의 목적을 요약하여 기재) - -
사 업 추진방법	❍ (사업목적설정) - - ❍ (목적달성을 위한 활용기법) - -
추진실적	❍ (추진실적을 요약하여 기재) - -
사업성과	❍ (사업을 완료함으로써 국가, 국민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재) - - ❍ 성과목표(지표) 대비 실적 요약 - -

Ⅱ. 사업추진 방법

1. 사업 목적 및 목표

○

※ 사업대상계층, 사업대상지역, 서비스 제공 내용, 의식변화 등을 포함해서 기술

2. 사업목적 및 목표 설정 배경

○

※ 과거의 사업운영경험을 어떻게 반영하였는지, 계획수립과정에 동원된 인적자원과 사업관련 정보출처 등 사업계획수립과정의 자세한 사항 및 특이사항을 기술

3. 예산 편성 및 운영계획

○

※ 어떠한 원칙 또는 기준에 의해 예산을 편성했는지, 그리고 예산의 효율적･합리적 운영을 위해 어떤 계획을 세웠는지 기술

Ⅲ. 목적달성을 위한 활용기법

1. 사업추진을 위한 연계 협력

※ 사업추진을 위해 연계 협력한 기타 사업단체, 연대단체, 자원봉사단체, 협조단체, 후원단체,
지역 전문가, 공공기관 등에 대해 구체적으로 기술(각 항목별로 계량적인 수치 제시)

<예시>

분류	기관	내용	횟수
공공 기관	교육청 및 참가학생 재학학교	참가자 모집 공문 발송 및 참가협조 요청	4
유관 기관	대전청소년상담지원센터	프로그램 권역별 운영	1
	KT 문화재단	참가청소년 기념품 지급(농구공, 축구복)	4
	청소년미디어센터	참가자 모집 협조	4
	국립평창청소년수련원	수련프로그램 운영 및 자문	1
언론 기관	동아일보	프로그램 보도	1
	서울메트로신문	프로그램 보도	1
	전자신문	프로그램 보도	1
	중앙일보	프로그램 보도	1
	서울신문	프로그램 보도	2
	조선일보	프로그램 보도	1
	SBS 방송	프로그램 보도	1
협조 기관	카톨릭성모병원	참가자 심리검사 및 평가	4
계			26

2. 사업추진 전략

※ 아래 항목 중 사업추진을 위한 전략으로 활용된 모든 항목에 대해 구체적으로 기술
(각 항목별로 계량적인 수치 제시)

□ 홍보 기초조사(Survey), 교육, 회의, 워크숍, 컨퍼런스(대회), 캠페인 인터넷 활용, 자료집 제작･배포, 자체평가 등

<예시>

구분	내용	횟수
사업계획	보건복지부 관계자 회의 및 내･외부 전문가 기획회의	3
자문	전체 프로그램 운영 자문	2
	집단프로그램 자문	3
	사후관리 자문	1
회의	권역별 운영기관 선정회의	1
	외부전문가 참가청소년 선정회의	4
	프로그램 운영시 멘토, 강사진 회의	11
	집단프로그램 개발 회의	6
워크샵	운영전 사전 워크숍	2
	권역별 운영기관 워크숍	1
평가	1기 운영평가회의	1
	권역별 운영평가회의	1
자료집 제작･배포	사업보고서 제작･배포	1
	사후관리보고서 제작･배포	1
사후관리	참가청소년 사후추적조사	4
	참가청소년 사후 효과성설문조사	4
	인터넷 카페 개설	1
계		47

3. 사업추진을 위한 인적자원 활용

※ 사업운영자를 포함한 투입인력의 규모 및 특성(전문성, 경험정도 여부 등)을 기술
(각 항목별로 계량적인 수치 제시)

□ 사업운영자, 강사, 기타 전문가, 스태프, 자원봉사자 등

<예시>

분류	성명	소속	역할
운영진	김미정	한국청소년상담복지개발원	사업총괄 및 개인/부모/가족상담
	김래선	한국청소년상담복지개발원	총괄운영
	전미진	한국청소년상담복지개발원	집단상담
	이승근	한국청소년상담복지개발원	집단상담
	박선정	한국청소년상담복지개발원	집단상담
	류아영	한국청소년상담복지개발원	집단상담
	홍예진	한국청소년상담복지개발원	멘토관리
강사	정○○	○○대학교 사회복지과 교수	개인/부모/가족상담
	김○○	프리랜서	개인/부모/가족상담
	조○○	○○심리코칭센터 소장	개인/부모/가족상담
	김○○	○○국민연대 사무국장	부모교육
수련원	이○○	국립중앙청소년수련원 팀장	멘토 교육 및
	한○○	국립중앙청소년수련원 과장
	박○○	국립중앙청소년수련원 과장
연구 보조	김○○	□	동영상 사진 촬영
	허○○	○○여대 상담심리학과	사업운영보조
멘토	이○○	○○대학교 사회복지전공	멘토
	장○○	□	멘토
	장○○	□	멘토
	류○○	-	멘토

4. 사업추진을 위한 장소 및 시설의 활용

※ 세부사업항목별로 사업추진을 위한 장소, 시설 및 기자재에 대해 구체적으로 기술

<예시>

번호	세부사업명	장소	시설 및 기자재	자체평가
1	입교식	태극관 201	빔프로젝트, 음향기기 등	만족
2	부모교육	태극관 302	빔프로젝트, 음향기기 등	만족
3	레펠	하늘오름터	인공암장, 등반장비 등	만족
4	레프팅	오대천	고무보트, 구명조끼, 헬멧 등	원외 시설이기 때문에 지도자 역량의 한계가 있음.
5	개인상담	생활관	□	소음 방지 불가능
6	멘토프로그램	태극관 201	빔프로젝트, 음향기기 등	만족
7	집단상담	태극관 201	빔프로젝트, 음향기기 등	만족
8	스네이크보드	체육관	음향기기, 각종체육기자제 등	인원 대비 공간협소
9	오리엔티어링	태극관 201	빔프로젝트, 음향기기 등	만족
		수련원 야외시설	각종 체험활동 기자재	만족
10	삼림욕	산림욕장	평상, 해충방지제, 눈가리개 등	만족
11	모둠북	소강당	북, 음향기기, 등	만족
12	요가	태극관 303	음향기기, 매트 등	만족
13	발표회준비	소강당	피아노, 음향기기, 조명기기 등	만족
		대강당	〃	만족
14	발표회준비	소강당	〃	만족
15	자치활동	태극관 201	빔프로젝트, 음향기기 등	만족
16	부모상담	허브빌리지	□	만족
17	발표회	대강당	피아노, 음향기기, 조명기기 등	만족
18	수료식	태극관 201	빔프로젝트, 음향기기 등	만족

Ⅳ. 사업 실적 및 성과 분석

1. 계획 및 실적

※ 서식을 이용하여 항목별로 가급적 계량화･도식화하여 작성해 주시고, 사업계획과 추진실적에 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재해 주십시오.

번호	세부사업별 사업계획	세부사업별 추진실적	추진실적자체평가
1 (예시)	▸제목 : 인터넷치유캠프 1기 ▸일자 : 7/9일(토)~7/20(수) ▸운영기관 : 한국청소년상담복지개발원 ▸장소 : 국립중앙청소년수련원 ▸목표인원 : 25명	▸제목 : 인터넷치유캠프 1기 ▸일자 : 7/9일(토)~7/20(수) ▸운영기관 : 한국청소년상담복지개발원 ▸장소 : 국립중앙청소년수련원 ▸수료인원 : 25명	▸학기 중에 개최되어 참가청소년 모집에 어려움이 있었음 ▸2박3일간 학부모가 참여하는 프로그램의 만족도 및 효과성이 높았음
2 (예시)	▸제목 : 1기 인터넷치유캠프 1차 사후모임 ▸일자 : 8/17일(수) 13:00 ▸운영기관 : 한국청소년상담복지개발원 ▸장소 : 본원 대강당 ▸목표인원 : 25명	▸제목 : 1기 인터넷치유캠프 1차 사후모임 ▸일자 : 8/17일(수) 13:00 ▸운영기관 : 한국청소년상담복지개발원 ▸장소 : 본원 대강당 ▸참여인원 : 25명	▸멘토들의 참여로 인해 원활히 운영됨 ▸부모교육에 높은 만족도를 보였으며 차후 모임에 대한 기대감을 갖게 됨
3	멘토워크샵, 사전강사회의 등

1-1. 연도별 추진현황

구분	2014년			2016년
	계획	실적	달성률(%)	계획	실적	달성률(%)
운영횟수	1회	1회	100%	1회	1회	100%
수료인원	25명	25명	100%	25명	25명	100%
만족도평점	5점	4.2점	84%	5점	4.3점	86%
사후관리율	25명	25명	100%	25명	25명	100%

2. 세부 사업별 추진 실적

1) 치료프로그램 운영

(1) 운영개요

<예시>

❍ 일정 : ’17년 7월 25일(월) ~ 8월 5일(금), 11박 12일

❍ 장소 : 국립청소년인터넷드림마을

❍ 운영대상 : 인터넷중독 고위험군 남자 중학생 25명(수료인원 : 25명)

❍ 운영일정

일정 시간	1일차		2일차		3일차	4일차		5일차	6일차	7일차		8일차		9일차	10일차	11일차		12일차
	7/21		7/22		7/23	7/24		7/25	7/26	7/27		7/28		7/29	7/30	7/31		8/1
	월		화		수	목		금	토	일		월		화	수	목		금
07:30~08:00			점호시간
08:00~09:00			아침식사
09:00~10:00			산책							야영정리	부모상담	산책						준비
10:00~11:00			집단 상담 1		집단 상담 2	집단 상담 3		집단 상담 4	숙영지 설치	대안 활동 3		집단 상담 5		집단 상담 6	집단 상담 7	롤링 페이퍼		나눔의 시간 평가
11:00~12:00
12:00~13:00			점심식사															수료식
13:00~14:00	접수		개인상담 1	대안활동 1	체험 활동 2	개인상담 2	대안활동 2	체험 활동 3	가족과 함께 하는 주말 프로 그램 (요리대회 발마사지 레크 레이션)	체험활동 4	부모상담	개인상담 3	대안활동 4	봉사 활동 (요양원)	체험 활동 5	가족상담	동반자만남
14:00~14:30	입교식
14:30~16:00	OT 아이스 브레이킹	부모교육 & 집단상담
16:00~18:00										숲치료
18:00~19:00	저녁식사									저녁식사
19:00~20:00	체험 활동 1		체육 활동		자유 시간	체육 활동		자유 시간		자유시간
20:00~21:00			자치활동						캠프 파이어	자치활동						발표회
21:00~21:30	명상
21:30~22:00	취침점호

(2) 사업운영현황

※ 신청인원-신청서 작성자, 모집인원-심리검사 실시자, 최종선정-입소전 확정인원,
입소인원-캠프참가자

❍ 대상자 접수 및 선정 현황

신청인원	모집인원	최종선정	입소인원	중도탈락	최종 수료인원	중도탈락 사유

❍ 운영 프로그램 내용

※ 진행자 내부인력, 외부인력으로 구분 □ 개인상담 : 내부 2명, 외부 2명

※ 비고란에는 외부강사 혹은 내부인력 활용과 같은 자체 특성 반영

<예시>

구분	횟수	내용	진행자	비고
개인상담	3회
집단상담
암벽등반
보드게임
…
나다큐

❍ 기타

※ 여성가족부 장관 내방현황, 가족캠프 등 지역 자체적으로 실시한 특별한 사업현황 등을 기술(사진 등 포함)

(3) 참가대상의 규모 및 특성

※ 연령, 학교급별, 사회경제, 계층적 특성 등에 따라 나누어 구체적으로 기술

<예시>

❍ 청소년 연령 및 학업 현황(수료인원 기준 작성)

연령						재학여부
13세 이하	14세	15세	16세	17세 이상	합계	재학중	휴학중	중퇴	합계

❍ 추천기관 및 사회경제(수료인원 기준 작성)

추천기관						사회경제
지역 상담센터	병원	학교	상담원	기타	합계	일반	차상위 계층	기초생활수급자	합계

❍ 지역(수료인원 기준 작성)

서울	부산	대구	인천	광주	대전	울산	세종	경기	강원	충북	충남	전북	전남	경북	경남	제주	합계

❍ K척도 점수(수료인원 기준 작성)

참가청소년	k척도점수(사전 점수)		비고
	자기보고용	관찰자보고용
홍길가
…
홍길하
전체평균점수

3. 참가자 만족도 조사 결과

※ 설문 실시방법 및 대상자 수 기술

※ 설문 결과는 계량화･수치화하여 기술

※ 설문지, 설문결과에 대한 분석 결과표 별도 첨부

1) 청소년 만족도(자기보고식 설문, 대상자수 ○○명)

(1) 캠프 운영 전체 만족도

구분	평균
프로그램 편성
프로그램 운영 및 진행
시설 및 환경
식당
객실
도움정도(학교생활, 멘토, 프로그램)
전체 만족도 평균

(2) 수업만족도

❍ 참가자 세부 프로그램 만족도(센터자체 프로그램으로 변경 후 작성)

프로그램명	평균
개인 상담
집단 상담
보드게임
오리엔티어링
삼림욕
나다큐
전체 만족도 평균

2) 부모 만족도(자기보고식 설문, 대상자수 ○○명)

(1) 부모상담 프로그램에 대한 만족도

만족도	평균
선생님이 부모상담 프로그램에 필요한 전문능력을 가지고 있다.
부모상담에 대한 사전 준비를 많이 한 것 같다.
부모상담이 대상자 수준에 적합했다.
부모상담을 통해 자녀의 인터넷중독 문제에 대해 더 잘 이해가 되었다.
이러한 부모상담을 다른 사람에게 권하고 싶다.
전체 만족도 평균

(2) 부모교육에 대한 만족도

만족도	평균
이번 부모교육을 통해 자녀의 인터넷 중독문제를 이해하는데 도움이 되셨습니까?
이번 부모교육을 통해 가정에서 인터넷중독 문제가 있는 자녀에 대해 어떻게 대처해야 할지 구체적으로 알게 되었습니까?
이번 부모교육을 통해 배운 방법대로 인터넷중독 문제가 있는 자녀를 가정에서 잘 지도할 생각입니까?
이번 부모교육은 다른 학부모들도 함께 받았으면 좋겠다고 생각되십니까?
이번 부모교육을 받은 대로 가정에서 잘 실천한다면 자녀의 인터넷 중독문제는 많이 해결되리라 기대하십니까?
이번 부모교육의 진행방법은 적절하다고 생각하십니까?
전체 만족도 평균

4. 자체평가 결과

※ 각 항목별 달성정도, 특이사항 및 보완점 등을 구체적으로 기술해 주십시오.

※ (세부사업 항목에는 사업계획 단계에서 사업자체평가까지 모든 과정을 포함)

1) 대상자 모집 측면

○

2) 만족도 향상 노력

○

3) 사후관리 노력

○

4) 프로그램 효과성 제고 노력

○

(1) 인력운영 측면(자체인력, 외부강사, 멘토 등)

(2) 프로그램 환경 측면

(3) 프로그램 구성 측면(수련활동, 부모교육 등 자체구성 노력)

5) 기타

(1) 참가자 사례관리 효과 측정

※ 치료의뢰된 중독 청소년의 개별 사례관리 결과 요약

※ 치료의뢰자 수, 치료완료, 중단(사유), 사례관리(완료, 진행중) 등 케이스별 대표적인 사례관리 성과를 요약

<예시>

참가자 명단과 사례관리 상태

번호	이름	성별	연령	지역	연락처	가족형태 (일반/한부모,조손/다문화/시설 등)	담당 동반자	가정 형편 (상/중/하)	성적	사례관리 (완료/중단/진행중)	인터넷중독 상태(고위험군, 잠재위험군, 일반사용자군)	기타
1	홍길동	남	15	서울	02-2250-3000	한부모	홍길순	하	하	진행중	고위험군	비행, 가출
~						다문화				종결
25						일반				중단

(2) 참여청소년 우수사례(2사례, 1사례 당 A4 3매 내외 분량 작성)

1. 인적사항

2. 가족관계

3. 인터넷치유캠프 참여계기

4. 주호소문제(인터넷중독 문제 포함)

5. 내담자의 강점 및 자원

6. 상담 및 치료(상담치료적 개입 및 개선사항 중심)

7. 성과(캠프 참가 이전/이후의 생활변화 중심)

5. 홍보 현황(신문, TV, 인터넷 등의 홍보 매체만 작성)

연번	날짜	홍보매체	홍보내용(기사제목)
1
2
3

6. 상호 협력 내용

사업명(주내용)	주관기관	협력기관	협력내용	일자 (기간)
			<예시> ▪ 예방교육 협조 □ 대상학교 □ 인원수 □ 강사지원내용 □ 사유

7. 지역협력망 운영실적

지역	협력기관명	참여 기관수	총 회의 개최수	개선안 및 정책제언건수
				*따로별지

Ⅴ. 사업추진성과 종합분석

1. 세부사업별 목표대비 추진성과 분석

※ 목표를 달성하지 못한 경우, 사업추진과정에서 나타난 문제점 등을 분석 기술

※ 목표를 초과 달성한 경우, 단체에서 자체적으로 분석한 성공전략 등을 기재

2. 사업추진성과 총평

※ 계획대비 추진 실적, 참가자 만족도 조사 결과를 참조하여 사업목적 및 목표의 달성정도를 종합적으로 기술

❍

Ⅵ. 지원사업에 관한 개선･건의사항

❍

Ⅶ. 추진사업 성과물(자료목록)

※ 자료유형

- 보고서 / 발간책자 / CD 등 시청각 기록물 / 뉴스레터, 리플렛, 기타 관련 제작물

/ 행사사진첩, 언론보도 자료 등

<예시>

번호	자료유형	성과물 명칭	수량	비고
1	보고서
2	책자
3	□

< 붙임 12 >

2017년 인터넷치유캠프 운영사업

정산보고서

2017. 11.

[ 단 체 명 ] 직인

Ⅰ. 정산총괄표

(단위 : 원)

예산액(총사업비)			집행액			불용액 (A-B)
계	보조금(A)	자부담	계	보조금(B)	수익자 부담금

Ⅱ. 사업비 집행내역

1. 세부사업별 집행내역(수익자부담금은 불용액이 발생하면 안됨)

(단위 : 원)

구분	비목	교부액	집행액		불용액
			금액	세부내역
국고	계
수익자 부담금	계
합계

2. 보조금 불용액 내역

(단위 : 원)

세부사업명	비목	불용액	불용사유
계

※ 불용사유 : 계획변경 및 취소, 사업포기, 집행잔액 등 기재

3. 보조금 예금 결산이자 내역 :          원

4. 사업계획변경 및 예산전용내역(해당되는 경우에만 작성/관련 공문 첨부)

(단위 : 원)

세부사업명	비목	예산액		변경사유	승인 사항
		당초	변경
계

※ 승인사항 : 여성가족부의 승인 또는 자체 내부방침(경미한 사항에 해당) 등 기재

Ⅲ. 지출일자별 내역(보조금 내역 일괄기재 후 수익자부담금 순으로 내역 기재 요망)

(단위 : 원)

지출 일자	지출비목	지출액			지출결의서 번호	영수증 번호
		계	보조금	수익자 부담금
계
			100
			100
			100
			100
			100
			100
			100
			100
			100
				200
				200
				200
				200
				200
				200
				200

※ 지출일자는 통장 출금일자와 동일하여야 함

※ 지출결의서번호는 사업비 지출을 위한 의사결정행위(결재)의 일련번호로, 해당되는 단체의 경우에만 작성

※ 영수증번호는 지출일자 순으로 일련번호를 부여(사후대조･확인 편리)

Ⅳ. 통장 입 ･ 출금내역(통장 전체사본 첨부 - 원본대조필 날인)

※ 제출 시 통장사본의 잔액은 0원으로 처리하여 제시

※ 불용액 발생 시 불용액과 이자는 각각 아래 첨부 통장으로 반납함.

※ 이자는 보고서 제출 일시 기준으로 반납하고, 이후 이자 발생시 센터 잡수입 처리

▢

<부록 1>

｢인터넷 및 스마트폰 이용습관 진단조사｣ 안내문

□ 척도 개요

○ 개발연구진 : 서울대 교육학과 연구진

○ 연구대상

□ 인터넷 이용습관 진단척도 : 전국 초･중･고등학생 3,816명, 학부모 2,661명

□ 스마트폰 이용습관 진단척도 : 전국 스마트폰 사용 청소년 765명

○ 내용

□ 무성의한 답변을 하는 응답자의 표집을 제외시키기 위한 역문항 포함

□ 인터넷과 스마트폰 2종의 이용습관 진단조사를 동시에 실시
(스마트폰 미사용자는 스마트폰 이용습관 진단조사 미실시)

인터넷 및 스마트폰 이용습관 진단조사 구성 내용

구분	내 용
유형	○ 인터넷 이용습관 진단조사(청소년 KS-Ⅱ) 1종 ○ 스마트폰 이용습관 진단조사(청소년용) 1종
사용대상	○ 초등 3학년 ～ 고등 3학년
문항구성	○ 유형별 각 15문항(총 30문항)
하위요인별 문항구성	○ 인터넷 이용습관 진단 문항 : 15문항 □ 1요인 : 일상생활장애(5문항) □ 2요인 : 금단(4문항) □ 3요인 : 내성(4문항) □ 4요인 : 가상세계 지향성(2문항) ○ 스마트폰 이용습관 진단 문항 : 15문항 □ 1요인 : 일상생활장애(5문항) □ 2요인 : 금단(4문항) □ 3요인 : 내성(4문항) □ 4요인 : 가상세계 지향성(2문항)

<부록 2>

청소년 인터넷 이용습관 진단조사

2017년    월    일        학교      학년(남 , 여)  나이      이름

본 조사는 여러분의 인터넷 이용습관을 알아보기 위한 것입니다.

각 문항을 잘 읽고 “전혀 그렇지 않다∼매우 그렇다” 중에서 본인에게 가장 해당되는 란에 체크하세요.

맞거나 틀린 답은 없습니다. (<점수>란과 <소계>란은 아직 체크하지 않습니다.)

번호

항 목

전혀

그렇지 않다

(1점)

그렇지않다

(2점)

그렇다

(3점)

매우

그렇다

(4점)

점수

소계

1

요인

1

인터넷 사용으로 건강이 이전보다 나빠진 것 같다.

2

인터넷을 너무 사용해서 머리가 아프다.

3

인터넷을 하다가 계획한 일들을 제대로 못한 적이 있다.

4

인터넷 사용시간을 속이려고 한 적이 있다.

5

인터넷 때문에 돈을 더 많이 쓰게 된다.

2

요인

6

인터넷을 하지 못하면 생활이 지루하고 재미가 없다.

7

인터넷을 하지 못하면 안절부절못하고 초조해 진다.

8

인터넷을 하지 못해도 불안하지 않다.

9

인터넷을 하고 있지 않을 때는 인터넷이 생각나지 않는다.

3

요인

10

인터넷을 하다가 그만 두면 또 하고 싶다.

11

인터넷 사용 시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.

12

인터넷 사용을 줄여야 한다는 생각이 끊임없이 들곤 한다.

13

주위 사람들이 내가 인터넷을 너무 많이 한다고 지적한다.

4

요인

14

오프라인에서보다 온라인에서 나를 인정해 주는 사람이 더 많다.

15

실제에서 보다 인터넷에서 만난 사람들을 더 잘 이해하게 된다.

총 점

검사 후 다음의 지시를 따라 나머지 란을 채웁니다.

〔점수〕

1. 8번, 9번을 제외한 각 항목의 <점수> 란에 점수를 적습니다.

2. 8번, 9번은 다음과 같이 점수를 적습니다.

전혀 그렇지 않다 : 4점	그렇지 않다 : 3 점	그렇다 : 2 점	매우 그렇다 : 1 점

〔소계〕

3. 각 요인의‘점수’들을 합하여‘소계’점수를 적습니다.

〔총점〕

4.‘소계’점수들을 합하여‘총점’점수를 적습니다.

한국정보화진흥원 스마트쉼센터(www.iapc.or.kr)

<부록 3>

청소년 인터넷 이용습관 진단조사 채점 방법

1. 다음의 각 점수를 확인하여 적습니다. 총 점 ▶ ① 총 점 소 계 ▶ ② 1요인 소계 ③ 2요인 소계 ④ 3요인 소계			2. 아래〔판정기준〕을 보고 위험사용자군, 주의사용자군, 일반사용자군 중 어디에 해당하는지 확인하여 체크합니다. ① 일반사용자군 ( ) ② 주의사용자군 ( ) ③ 위험사용자군 ( )
〔판정기준〕
위험 사용자군	중고교생	총 점▶ ① 44점 이상 소 계▶ ② 1요인 15점 이상 ③ 2요인 13점 이상 ④ 3요인 14점 이상
	초등학생	총 점▶ ① 42점 이상 소 계▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 2요인 13점 이상 ④ 3요인 13점 이상
	판정 : ①에 해당하거나, ②~④ 모두 해당되는 경우
	인터넷 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 대인관계는 사이버 공간에서 대부분 이루어지며, 오프라인에서 만남보다는 온라인에서 만남을 더 편하게 여긴다. 인터넷 접속시간은 중･고생의 경우 1일 약 5시간 이상, 초등생 약 2시간 이상이며, 중･고생은 수면시간도 6시간 내외로 줄어든다. 대개 자신이 인터넷 중독이라고 느끼며, 학업에 곤란을 겪는다. 또한 심리적으로 불안정감 및 우울한 기분을 느끼는 경우가 흔하며, 성격적으로 충동성, 공격성도 높은 편이다. 현실세계에서 대인관계에 문제를 겪거나, 외로움을 느끼는 경우도 많다. ▷ 인터넷 중독 성향이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적인 지원과 도움이 요청된다.
주의 사용자군	중고교생	총 점▶ ① 41점 이상~43점 이하 소 계▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 2요인 12점 이상 ④ 3요인 12점 이상
	초등학생	총 점▶ ① 39점 이상~41점 이하 소 계▶ ② 1요인 13점 이상 ③ 2요인 12점 이상 ④ 3요인 12점 이상
	판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
	고위험 사용자에 비해 보다 경미한 수준이지만, 일상생활에서 장애를 보이며, 인터넷 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도의 학생은 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 대체로 중･고생은 1일 약 3시간 정도, 초등생은 2시간 정도의 접속시간을 보이며, 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보이며, 자신감도 낮은 경향이 있다. ▷ 인터넷 과다사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적으로 사용하도록 노력한다. 인터넷 중독에 대한 주의가 요망되며, 학교 및 관련 기관에서 제공하는 건전한 인터넷 활용 지침을 따른다.
일반 사용자군	중고교생	총 점▶ ① 40점 이하 소 계▶ ② 1요인 13점 이하 ③ 2요인 11점 이하 ④ 3요인 11점 이하
	초등학생	총 점▶ ① 38점 이하 소 계▶ ② 1요인 12점 이하 ③ 2요인 11점 이하 ④ 3요인 11점 이하
	판정 : ①~④ 모두 해당되는 경우
	중･고생의 경우 1일 약 2시간, 초등생 약 1시간 정도의 접속시간을 보이며, 대부분 인터넷 중독 문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 잘 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란함을 느끼지 않는다. ▷ 인터넷의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다.

<부록 4>

청소년 스마트폰 이용습관 진단조사

2017년     월     일          학교      학년(남 , 여)  나이      이름

본 조사는 여러분의 스마트폰 이용습관을 알아보기 위한 것입니다.

각 문항을 잘 읽고 “전혀 그렇지 않다∼매우 그렇다” 중에서 본인에게 가장 해당되는 란에 체크하세요.

맞거나 틀린 답은 없습니다. (점수란과 소계란은 아직 체크하지 않습니다.)

번호

항 목

전혀

그렇지 않다

(1점)

그렇지않다

(2점)

그렇다

(3점)

매우

그렇다

(4점)

점수

소계

1

요인

1

스마트폰의 지나친 사용으로 학교성적이 떨어졌다.

2

스마트폰 사용으로 계획한 일(공부, 숙제 또는 학원수강 등) 을 하기 어렵다.

3

수시로 스마트폰을 사용하다가 지적을 받은 적이 있다.

4

스마트폰을 너무 자주 또는 오래한다고 가족이나 친구들로부터 불평을 들은 적이 있다.

5

스마트폰 사용이 지금 하고 있는 공부에 방해가 되지 않는다.

2

요인

6

스마트폰을 사용할 수 없게 된다면 견디기 힘들 것이다.

7

스마트폰이 없으면 안절부절 못하고 초조해진다.

8

스마트폰을 사용할 수 없을 때 패닉상태에 빠진다.

9

스마트폰이 없어도 불안하지 않다.

3

요인

10

스마트폰 사용시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.

11

스마트폰을 사용할 때 그만 해야지 라고 생각은 하면서도 계속한다.

12

스마트폰 사용에 많은 시간을 보내는 것이 습관화 되었다.

13

스마트폰 사용시간을 스스로 조절할 수 있다.

4

요인

14

가족이나 친구들과 함께 있는 것보다 스마트폰을 사용하고 있는 것이 더 즐겁다.

15

스마트폰을 사용하지 못하면 온 세상을 잃은 것 같은 생각이 든다.

총 점

검사 후 다음의 지시를 따라 나머지 란을 채웁니다.

〔점수〕

1. 5번, 9번, 13번을 제외한 각 항목의 <점수> 란에 점수를 적습니다.

2. 5번, 9번, 13번은 다음과 같이 점수를 적습니다.

전혀 그렇지 않다 : 4점	그렇지 않다 : 3 점	그렇다 : 2 점	매우 그렇다 : 1 점

〔소계〕

3. 각 요인의 ‘점수’들을 합하여 ‘소계’점수를 적습니다.

〔총점〕

4. ‘소계’점수들을 합하여 ‘총점’점수를 적습니다.

한국정보화진흥원 스마트쉼센터 (www.iapc.or.kr)

<부록 5>

청소년 스마트폰 이용습관 진단조사 채점 방법

1. 다음의 각 점수를 확인하여 적습니다. 총 점 ▶ ① 총 점 소 계 ▶ ② 1요인 소계 ③ 2요인 소계 ④ 3요인 소계		2. 아래〔판정기준〕을 보고 위험사용자군, 주의사용자군, 일반사용자군 중 어디에 해당하는지 확인하여 체크합니다. ① 일반사용자군 ( ) ② 주의사용자군 ( ) ③ 위험사용자군 ( )
〔판정기준〕
위험 사용자군	총 점▶ ① 45점 이상 요인별▶ ② 1요인 16점 이상 ③ 2요인 13점 이상 ④ 3요인 14점 이상
	판정 : ①에 해당하거나, ②~④ 모두 해당되는 경우
	스마트폰 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 스마트폰으로 이루어지는 대인관계가 대부분이며, 비도덕적 행위와 막연한 긍정적 기대가 있고 특정 앱이나 기능에 집착하는 특성을 보이기도 한다. 현실 생활에서도 습관적으로 사용하게 되며 스마트폰 없이는 한 순간도 견디기 힘들다고 느낀다. 따라서 스마트폰 사용으로 인하여 학업이나 대인관계를 제대로 수행할 수 없으며 자신이 스마트폰 중독이라고 느낀다. 또한, 심리적으로 불안정감 및 대인관계 곤란감, 우울한 기분 등이 흔하며, 성격적으로 자기조절에 심각한 어려움을 보이며 무계획적인 충동성도 높은 편이다. 현실세계에서 사회적 관계에 문제가 있으며, 외로움을 느끼는 경우도 많다. ▷ 스마트폰 중독 경향성이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적 지원과 도움이 요청된다.
주의 사용자군	총 점▶ ① 42점 이상~44점 이하 요인별▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 2요인 12점 이상 ④ 3요인 13점 이상
	판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
	위험사용자군에 비해 경미한 수준이지만 일상생활에서 장애를 보이며, 필요이상으로 스마트폰 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도는 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보이며 자신감도 낮게 된다. ▷ 스마트폰 과다 사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적인 사용을 하도록 노력한다. 스마트폰 중독에 대한 주의가 요망된다.
일반 사용자군	총 점▶ ① 41점 이하 요인별▶ ② 1요인 13점 이하 ③ 2요인 11점 이하 ④ 3요인 12점 이하
	판정 : ①~④ 모두 해당되는 경우
	대부분이 스마트폰 중독문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 자신이 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란감을 느끼지 않는다. ▷ 때때로 스마트폰의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다.

<부록 6>

청소년 인터넷 과다사용 관찰자 척도

◈ 대 상 자 :          학교       학년 (남 , 여)   성명

◈ 관 찰 자 : 대상자와의 관계       연령     세   성명

본 검사는 청소년 자녀의 인터넷 이용습관을 알아보기 위한 것입니다.

내 용	전혀 아니다	약간 아니다	약간 그렇다	매우 그렇다
1. 인터넷문제로 가족들과 자주 싸운다.	1	2	3	4
2. 평소와는 달리, 인터넷을 할 때만, 할 말을 다하고 자신감이 있어 보인다.	1	2	3	4
3. 인터넷에 빠진 이후로, 폭력(언어적, 신체적) 적으로 변했다.	1	2	3	4
4. 하루에 4시간 이상 움직이지 않고 한 곳에서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
5. 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다.	1	2	3	4
6. 인터넷 사용으로 인해 주변 사람들의 시선이나 반응에 무관심하다.	1	2	3	4
7. 인터넷 하는데 건드리면 화내거나 짜증을 낸다.	1	2	3	4
8. 하루 이상을 밤을 새우면서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
9. 인터넷사용으로 학교 성적이 떨어졌다.	1	2	3	4
10. 인터넷 하는데 건드려도 화내거나 짜증내지 않는다.	1	2	3	4
11. 밤새워서 인터넷을 하지는 않는다.	1	2	3	4
12. 인터넷사용 때문에 피곤해서 수업시간에 잔다. (혹은 잔다고 한다.)	1	2	3	4
13. 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다.	1	2	3	4
14. 점점 더 많은 시간동안 인터넷을 사용한다.	1	2	3	4
15. 인터넷 사용으로 인해 약속을 지키지 않고 거짓말을 자주 한다.	1	2	3	4

한국정보화진흥원 스마트쉼센터 (www.iapc.or.kr)

<부록 7>

청소년 인터넷 이용습관 관찰자 진단조사 해석

채점 방법	[1단계] 문항별	전혀 그렇지 않다 : 1점, 그렇지 않다 : 2점, 그렇다 : 3점, 매우 그렇다 : 4점 ※ 단, 문항 8번, 10번, 13번은 다음과 같이 역채점 실시 <전혀 그렇지 않다 : 4점, 그렇지 않다 : 3점, 그렇다 : 2점, 매우 그렇다 : 1점>
	[2단계] 총점 및 요인별	총 점 ▶ ① 1~15번 합계 요 인 별 ▶ ② 1요인 일상생활장애(1,5,9,12,13번) 합계 ③ 3요인 금단(3,7,10,14번) 합계 ④ 4요인 내성(4,8,11,15번) 합계
고위험 사용자군	총 점▶ ① 45점 이상 요인별▶ ② 1요인 16점 이상 ③ 3요인 13점 이상 ④ 4요인 14점 이상
	판정 : ①에 해당하거나, ②~④ 모두 해당되는 경우
	스마트폰 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 스마트폰으로 이루어지는 대인관계가 대부분이며, 비도덕적 행위와 막연한 긍정적 기대가 있고 특정 앱이나 기능에 집착하는 특성을 보이기도 한다. 현실 생활에서도 습관적으로 사용하게 되며 스마트폰 없이는 한 순간도 견디기 힘들다고 느낀다. 따라서, 스마트폰 사용으로 인하여 학업이나 대인관계를 제대로 수행할 수 없으며 자신이 스마트폰 중독이라고 느낀다. 또한, 심리적으로 불안정감 및 대인관계 곤란감, 우울한 기분 등이 흔하며, 성격적으로 자기조절에 심각한 어려움을 보이며 무계획적인 충동성도 높은 편이다. 현실세계에서 사회적 관계에 문제가 있으며, 외로움을 느끼는 경우도 많다. ▷ 스마트폰 중독 경향성이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적 지원과 도움이 요청된다.
잠재적 위험 사용자군	총 점▶ ① 42점 이상~44점 이하 요인별▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 3요인 12점 이상 ④ 4요인 13점 이상
	판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
	고위험사용자군에 비해 경미한 수준이지만 일상생활에서 장애를 보이며, 필요이상으로 스마트폰 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도는 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보이며 자신감도 낮게 된다. ▷ 스마트폰 과다 사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적인 사용을 하도록 노력한다. 스마트폰 중독에 대한 주의가 요망된다.
일반 사용자군	총 점▶ ① 41점 이하 요인별▶ ② 1요인 13점 이하 ③ 3요인 11점 이하 ④ 4요인 12점 이하
	판정 : ①~④ 모두 해당되는 경우
	대부분이 스마트폰 중독문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 자신이 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란감을 느끼지 않는다. ▷ 때때로 스마트폰의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다.

<부록 8>

시･도 청소년상담복지센터 현황

지역	기관명	주 소	전 화	팩 스
서울	서울특별시 청소년미디어센터	서울특별시 용산구 한강대로 255 (갈월동) (04322)	070-7165-1026	02-798-0014
부산	부산광역시 청소년상담복지센터	부산광역시 부산진구 동성로 20, 2층(전포동) (47247)	051-804-5001	051-804-5056
대구	대구광역시 청소년상담복지센터	대구광역시 중구 중앙대로81길 66-5(종로1가) (41934)	053-659-6270	053-659-6249
인천	인천광역시 청소년상담복지센터	인천광역시 남구 경원대로 864길 10(주안동) 3층 (22134)	032-721-2309	032-721-2320
광주	광주광역시 청소년상담복지센터	광주광역시 서구 상무자유로 173(치평동) 5층 (61948)	070-8850-4293	062-232-2003
대전	대전광역시 청소년상담복지센터	대전광역시 동구 대전천동로 508 (원동) (34630)	042-257-2000	042-257-2077
울산	울산광역시 청소년상담복지센터	울산광역시 중구 학성로 76 알리 안츠생명빌딩 3층(성남동) (44529)	052-216-1328	052-211-2979
세종	세종특별자치시 청소년상담복지센터	세종특별자치시 조치원읍 조치원2길 5(태원빌딩) 4층(30028)	044-867-2000	044-867-2001
경기	경기도 청소년상담복지센터	수원시 장안구 송원로 55(송죽동) 경기행정동우회관1층 (16305)	031-248-1318 (내선 201)	031-245-2309
강원	강원도 청소년상담복지센터	강원도 춘천시 소양로 167 (소양로2가) (24241)	033-256-2000	033-241-8181
충북	충청북도 청소년상담복지센터	충북 청주시 상당구 대성로 103 (문화동) 제3별관 (28516)	043-220-6829	043-258-3422
충남	충청남도 청소년상담복지센터	충남 천안시 서북구 서부대로 766 (두정동) 4층 (31100)	041-554-2130	041-556-8704
전북	전라북도 청소년상담복지센터	전북 전주시 덕진구 팔달로 346 (진북동) 4층 (54935)	063-274-1388	063-273-1413
전남	전라남도 청소년상담복지센터	전남 무안군 삼향읍 어진누리길 30 (남악리) 여성플라자4층 (58564)	061-280-9025	061-280-9090
경북	경상북도 청소년상담복지센터	경상북도 안동시 축제장길 20 (옥야동) (36708)	054-850-1032	054-853-3014
경남	경상남도 청소년상담복지센터	경남 창원시 의창구 두대로 97 (삼동동) 늘푸른전당3층 (51412)	055-711-1311	055-711-1397
제주	제주특별자치도 청소년상담복지센터	제주특별자치도 제주시 구남로 7길 4(이도2동) 2층 (63222)	064-759-9951	064-759-9953

<부록 9>

시･도 청소년 담당부서

구 분		전 화	팩 스
서 울	아동청소년담당관	02-2133-4129	02-2133-0733
부 산	아동청소년과	051-888-1631	051-888-1629
대 구	여성가족정책관	053-803-4161	053-803-3179
인 천	아동청소년과	032-440-2852	032-440-8691
광 주	여성가족청소년정책관	062-613-2291	062-613-2279
대 전	여성가족청소년과	042-270-4681	042-270-4659
울 산	여성가족청소년과	052-229-3792	052-229-3469
세 종	여성가족과	044-300-3352	044-300-3729
경 기	아동청소년과	031-8008-2533	031-8008-4396
강 원	여성청소년가족정책관	033-249-3324	033-249-4010
충 북	여성정책관	043-220-3953	043-220-3919
충 남	여성가족정책관	041-635-2045	041-635-3000
전 북	여성청소년과	063-280-2533	063-280-2529
전 남	여성가족정책관	061-286-5954	061-287-2772
경 북	여성가족정책관	053-950-3599	053-950-2529
경 남	여성가족정책관	055-211-6856	055-211-6819
제 주	복지청소년과	064-710-2842	064-710-2819

<부록 10>

각급 교육청 현황

시･도	기관명	주 소	전화번호
서울	서울특별시교육청	서울 종로구 송월길 48	02-399-9114
	동부교육지원청	서울 동대문구 전농로 168	02-2217-7323
	서부교육지원청	서울 서대문구 이화여대 2길 15	02-390-5500
	남부교육지원청	서울 영등포구 문래로 121	02-2165-0200
	북부교육지원청	서울 도봉구 노해로 313	02-3499-6819
	중부교육지원청	서울 종로구 대학로 10	02-763-1870
	강동교육지원청	서울 송파구 잠실로 26번지	02-3434-4300
	강서교육지원청	서울 양천구 월정로 269	02-2600-0901
	강남교육지원청	서울 강남구 선릉로 116길 45	02-545-1577
	동작교육지원청	서울 동작구 장승배기로 10가길	02-810-8300
	성동교육지원청	서울 성동구 고산자로 280	02-2286-3741
	성북교육지원청	서울 강북구 솔매로 50길 65	02-944-9400
부산	부산광역시교육청	부산광역시 부산진구 화지로 12	051-860-0114
	서부교육지원청	부산광역시 서구 꽃마을로 33	051-248-0311
	남부교육지원청	부산광역시 남구 못골로 29	051-640-0200
	동래교육지원청	부산광역시 동래구 동래로 179번길 31	051-557-0733
	북부교육지원청	부산광역시 북구 백양대로 1016번 다길 44	051-330-1200
	해운대교육지원청	부산광역시 해운대구 세실로 137	051-709-0300
대구	대구광역시교육청	대구광역시 수성구 수성로 76길 11	053-757-8000
	동부교육지원청	대구광역시 중구 관덕정길 35	053-255-5124
	서부교육지원청	대구광역시 서구 서대구로 3길 5	053-564-3323
	남부교육지원청	대구광역시 달서구 학산로 185	053-650-2114
	달성교육지원청	대구광역시 대명복개로 1길 38	053-623-2101
인천	인천광역시교육청	인천광역시 남동구 정각로 9	032-423-3303
	남부교육지원청	인천광역시 중구 차이나타운로 51번길 45	032-762-7361
	북부교육지원청	인천광역시 부평구 부평문화로 53번길 35	032-524-9631
	동부교육지원청	인천광역시 남동구 인주대로 923	032-471-1100
	서부교육지원청	인천광역시 서구 경명대로 713	032-560-6600
	강화교육지원청	인천광역시 강화군 불은면 중앙로 607	032-933-7777

시 도	기관명	주 소	전화번호
광주	광주광역시교육청	광주광역시 서구 화운로 93	062-380-4500
	동부교육지원청	광주광역시 북구 서양로 31	062-605-5500
	서부교육지원청	광주광역시 서구 상무번영로 98	062-600-9700
대전	대전광역시교육청	대전광역시 서구 둔산로 89	042-480-7979
	동부교육지원청	대전광역시 중구 대전천서로 521	042-229-1114
	서부교육지원청	대전광역시 서구 계백로 1419	042-530-1114
울산	울산광역시교육청	울산광역시 중구 북부순환도로 375	052-210-5400
	강북교육지원청	울산광역시 북구 산업로 1015	052-219-5615
	강남교육지원청	울산광역시 남구 월평로 87	052-228-6666
세종	세종특별자치시교육청	세종특별자치시 조치원읍 대첩로 32	044-320-1000
경기	경기도교육청	경기 수원시 장안구 조원로 18	031-249-0114(1청사)
	경기도교육청북부청사	경기 의정부시 호국로 1287	031-820-0522(2청사)
	수원교육지원청	경기 수원시 장안구 경수대로 792	031-250-1335
	성남교육지원청	경기 성남시 분당구 양현로 20	031-780-2500
	부천교육지원청	경기 부천시 원미구 계남로 219	032-6200-112
	안양과천교육지원청	경기 안양시 동안구 관평로 210	031-380-7056
	안산교육지원청	경기 안산시 단원구 적금로 134	031-412-4545
	용인교육지원청	경기 용인시 처인구 중부대로 1161번길 69	031-8020-9114
	군포의왕교육지원청	경기 군포시 청백리길 17	031-390-1101
	시흥교육지원청	경기 시흥시 마유로 446번길 11-2	031-488-2464
	평택교육지원청	경기 평택시 평택1로 80	031-650-1205
	화성오산교육지원청	경기 오산시 북삼미로 119	031-371-0600
	광명교육지원청	경기 광명시 광명로 777	02-2610-0591
	광주하남교육지원청	경기 광주시 광주대로 178	031-760-4081
	김포교육지원청	경기 김포시 관순로 26번길 43	031-980-1123
	이천교육지원청	경기 이천시 이섭대천로 1311번길 18	031-639-5651
	안성교육지원청	경기 안성시 명륜길 82	031-678-5258
	여주교육지원청	경기 여주군 여주읍 청심로 181	031-880-2308
	양평교육지원청	경기 양평군 양평읍 양근강변길 126	031-770-5200
	고양교육지원청	경기 고양시 일산동구 중앙로 1296	031-900-2800
	구리남양주교육지원청	경기 남양주시 경춘로 520	031-563-5191
	의정부교육지원청	경기 의정부시 가능로 136번길 29	031-820-0114
	파주교육지원청	경기 파주시 금촌동 금정2길 55	031-940-7115
	동두천양주교육지원청	경기 동두천시 중앙로 110-32	031-860-4356
	포천교육지원청	경기 포천시 군내면 호국로 1520	031-539-0000
	가평교육지원청	경기 가평군 가평읍 향교로 17	031-581-4350
	연천교육지원청	경기 연천군 연천읍 연천로 356-1	031-834-1422

시 도	기관명	주 소	전화번호
강원	강원도교육청	강원 춘천시 영서로 2854	033-253-5321
	춘천교육지원청	강원 춘천시 춘천로 145번길 18	033-259-1500
	원주교육지원청	강원 원주시 단구로 151	033-760-5720
	강릉교육지원청	강원 강릉시 노암길42번길 16-14	033-640-3311
	동해교육지원청	강원 동해시 천곡로 117	033-530-3065
	태백교육지원청	강원 태백시 하장성1길 14	033-580-5512
	속초양양교육지원청	강원 속초시 미시령로 3336	033-639-6000
	삼척교육지원청	강원 삼척시 청석로3길 32	033-572-7802
	홍천교육지원청	강원 홍천군 홍천읍 꽃뫼로 95	033-430-1115
	횡성교육지원청	강원 횡성읍 한우로 242번길 9	033-340-0310
	영월교육지원청	강원 영월군 영월읍 영월로 1892	033-373-1114
	평창교육지원청	강원 평창군 평창읍 노성로 193-9	033-332-2611
	정선교육지원청	강원 정선군 정선읍 비봉로 41	033-560-8114
	철원교육지원청	강원 철원군 갈말읍 명성로139번길 47	033-450-1010
	화천교육지원청	강원 화천군 화천읍 상승로 19	033-440-1510
	양구교육지원청	강원 양구군 양구읍 중리 69번지	033-480-1450
	인제교육지원청	강원 인제군 인제읍 인제로 193번길 15	033-460-1050
	고성교육지원청	강원 고성군 간성읍 간성로 80	033-680-6063
충북	충청북도교육청	충북 청주시 흥덕구 청남로 1929	043-290-2000
	청주교육지원청	충북 청주시 흥덕구 산남로 24번길 25	043-299-3000
	충주교육지원청	충북 충주시 중앙로 120	043-850-0610
	제천교육지원청	충북 제천시 의림대로 8길 15	043-640-6600
	청원교육지원청	충북 청주시 흥덕구 무심서로 485	043-270-5854
	보은교육지원청	충북 보은군 보은읍 장신로 26	043-540-5500
	옥천교육지원청	충북 옥천군 옥천읍 삼양로 75	043-730-4314
	영동교육지원청	충북 영동군 영동읍 학산영동로 1220	043-740-7750
	진천교육지원청	충북 진천군 진천읍 상산로 48	043-530-5314
	괴산교육지원청	충북 괴선군 괴산읍 읍내로3길 23	043-833-0314
	음성교육지원청	충북 음성군 음성읍 중앙로 77	043-871-5054
	단양교육지원청	충북 단양군 단양읍 중앙1로 15	043-420-6113
충남	충청남도 교육청	충남 홍성군 홍북면 선화로 22	041-640-7777
	천안교육지원청	충남 천안시 서북구 광장로 239	041-529-0525
	공주교육지원청	충남 공주시 금성동 왕릉로 115	041-850-2344
	보령교육지원청	충남 보령시 보령북로 167	041-935-6450
	아산교육지원청	충남 아산시 물화로 53	041-539-2200
	서산교육지원청	충남 서산시 문화로 112	041-660-0305

시 도	기관명	주 소	전화번호
충남	금산교육지원청	충남 금산군 금산읍 인삼로 14	041-750-8877
	연기교육지원청	충남 연기군 조치원읍 대첩로 32	041-861-1145
	논산교육지원청	충남 논산시 관촉로 253	041-730-7114
	부여교육지원청	충남 부여군 부여읍 금성로 69-10	041-830-8291
	서천교육지원청	충남 서천군 서천읍 서천로 105	041-950-6000
	청양교육지원청	충남 청양군 청양읍 중앙로 252	041-940-4456
	홍성교육지원청	충남 홍성군 홍성읍 충절로 998	041-630-5555
	예산교육지원청	충남 예산군 예산읍 역전로 126	041-330-3724
	태안교육지원청	충남 태안군 태안읍 원이로 28	041-670-8100
	당진교육지원청	충남 당진시 서부로 266	041-351-2500
전북	전라북도교육청	전북 전주시 완산구 홍산로 111	063-239-3114
	고창교육지원청	전북 고창군 고창읍 중앙로 258	063-560-1617
	군산교육지원청	전북 군산시 조촌로 22	063-450-2600
	김제교육지원청	전북 김제시 요촌북로70	063-540-2500
	남원교육지원청	전북 남원시 남문로 373	063-620-7857
	무주교육지원청	전북 무주군 무주읍 단천로 5길 22	063-320-5100
	부안교육지원청	전북 부안군 부안읍 매창로 113	063-580-7452
	순창교육지원청	전북 순창군 순창읍 장류로 383	063-650-6160
	완주교육지원청	전북 전주시 덕진구 모래내6길 17	063-270-7650
	익산교육지원청	전북 익산시 중앙로 127	063-850-8866
	임실교육지원청	전북 임실군 임실읍 봉황로 247	063-640-3512
	장수교육지원청	전북 장수군 장수읍 호비로 50	063-350-5245
	전주교육지원청	전북 전주시 덕진구 태진로 100	063-270-6114
	정읍교육지원청	전북 정읍시 충정로 93	063-530-3010
	진안교육지원청	전북 진안군 진안읍 학천변길 47	063-430-6212
전남	전라남도교육청	전남 무안군 삼향읍 어진누리길 10	061-206-0114
	목포교육지원청	전남 목포시 교육로5	061-282-7321
	여수교육지원청	전남 여수시 학동2길 27	061-690-5550
	순천교육지원청	전남 순천시 연향2로 15	061-721-8700
	나주교육지원청	전남 나주시 완사천길 15	061-330-0154
	광양교육지원청	전남 광양시 광양읍 우산길3	061-760-3346
	담양교육지원청	전남 담양군 담양읍 신성길2-8	061-380-8151
	곡성교육지원청	전남 곡성군 곡성읍 군청로 13	061-360-6660
	구례교육지원청	전남 구례군 구례읍 구례2길	061-780-6660
	고흥교육지원청	전남 고흥군 고흥읍 백련장전길 36	061-830-2000

시 도	기관명	주 소	전화번호
전남	보성교육지원청	전남 보성군 보성읍 새싹길 26	061-850-7114
	화순교육지원청	전남 화순군 화순읍 진각로 159	061-370-7114
	장흥교육지원청	전남 장흥군 장흥읍 동교로 64-17	061-860-1245
	강진교육지원청	전남 강진군 강진읍 금릉6길 8	061-430-1505
	해남교육지원청	전남 해남군 교육청길 50	061-530-1100
	영암교육지원청	전남 영암군 영암읍 월출로 84	061-470-4156
	무안교육지원청	전남 무안군 무안읍 승달로 63	061-450-7000
	함평교육지원청	전남 함평군 함평읍 중앙길 164	061-320-6654
	영광교육지원청	전남 영광군 영광읍 중앙로 204	061-350-6600
	장성교육지원청	전남 장성군 장성읍 방울샘길 22	061-390-6000
	완도교육지원청	전남 완도군 완도읍 개포로 114번길	061-550-0500
	진도교육지원청	전남 진도군 진도읍 철마길 12	061-540-5160
	신안교육지원청	전남 목포시 해안로 165번길 25	061-240-3656
경북	경상북도교육청	대구 북구 연암로 40	053-603-3800
	포항교육지원청	경북 포항시 북구 새천년대로 600	054-288-6800
	경주교육지원청	경북 경주시 초당길 9	054-740-9116
	김천교육지원청	경북 김천시 충효길 19	054-420-5210
	안동교육지원청	경북 안동시 경동로 554	054-851-9114
	구미교육지원청	경북 구미시 송정대로 63	054-440-2200
	영주교육지원청	경북 영주시 가흥로 165	054-632-5167
	영천교육지원청	경북 영천시 장수로 18-2	054-330-2365
	상주교육지원청	경북 상주시 만산8길 26	054-530-2300
	문경교육지원청	경북 문경시 점촌로 60	054-550-5544
	경산교육지원청	경북 경산시 경안로 220	053-810-7565
	군위교육지원청	경북 군위군 군위읍 군청로 204	054-380-8254
	의성교육지원청	경북 의성군 의성읍 구봉길 168-7	054-830-1164
	청송교육지원청	경북 청송군 군청로 25	054-874-8025
	영양교육지원청	경북 영양군 영양창수로 83	054-680-2200
	영덕교육지원청	경북 영덕군 덕곡길 118	054-730-8007
	청도교육지원청	경북 청도군 청화로 124	054-370-1144
	고령교육지원청	경북 고령군 연조1길 10	054-950-2500
	성주교육지원청	경북 성주군 주산로 71-4	054-930-2000
	칠곡교육지원청	경북 칠곡군 중앙로10길 33	054-979-2100
	예천교육지원청	경북 예천군 예천읍 중앙로 40-5	054-650-2515
	봉화교육지원청	경북 봉화군 봉화로 1202	054-679-1750
	울진교육지원청	경북 울진군 월변7길 17	054-780-3355
	울릉교육지원청	경북 울릉군 약수터길 40	054-791-2292

시 도	기관명	주 소	전화번호
경남	경상남도교육청	경남 창원시 의창구 중앙대로 241	055-268-1100
	창원교육지원청	경남 창원시 의창구 중앙대로 288번길 3	055-210-0500
	진주교육지원청	경남 진주시 비봉로 23번길 8	055-740-2000
	통영교육지원청	경남 통영시 광도면 죽림2로 25-32	055-650-8060
	사천교육지원청	경남 사천시 삼상로 85	055-830-1561
	김해교육지원청	경남 김해시 구지로 105	055-334-3814
	밀양교육지원청	경남 밀양시 상남면 밀양대로 1522	055-350-1500
	거제교육지원청	경남 거제시 거제중앙로 1809	055-630-9261
	의령교육지원청	경남 의령군 의령읍 충익로 62	055-570-7164
	함안교육지원청	경남 함안군 가야읍 함안대로 497	055-580-8060
	창녕교육지원청	경남 창녕군 창녕읍 창녕대로 135	055-530-3500
	양산교육지원청	경남 양산시 울금읍 청룡로 53	055-379-3100
	고성교육지원청	경남 고성군 고성읍 동외로 108	055-670-8160
	남해교육지원청	경남 남해군 남해읍 화전로 95번길 14	055-864-3653
	하동교육지원청	경남 하동군 하동읍 군청로 191	055-880-1951
	산청교육지원청	경남 산청군 산청읍 친환경로 2720번길 10	055-970-3000
	함양교육지원청	경남 함양군 함양읍 함양로 1157	055-960-2760
	거창교육지원청	경남 거창군 거창읍 거함대로 3235	055-940-6100
	합천교육지원청	경남 합천군 합천읍 동서로 150	055-930-7000
제주	제주도교육청	제주 제주시 문연로 5	064-710-0114
	제주시교육지원청	제주 제주시 남광로 27	064-754-1221
	서귀포교육지원청	제주 서귀포시 토평로 43	064-762-4224

붙임 1		전담상담사 근로계약서

표준 근로계약서

(이하 “A”이라 함)과(와)            (이하 “B”이라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :     년   월   일부터     년   월   일까지

2. 근무장소 :

3. 업무내용 :

4. 근로시간 :   시   분부터   시   분까지(휴게시간 :   시   분~   시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일 근무, 주휴일 매주   요일

6. 연차유급휴가

: 요건에 해당하는 자에 한하여 근로기준법에 정하는 바에 따라 부여함.

7. 임 금

□ 월급(기본급) :                원

□ 상여금 : 없음 (   ), 있음 (   ) :                원

□ 기타급여(제수당 등) : 없음 (   ), 있음 (   )

･               :                원･               :                원

･               :                원･               :                원

□ 임금지급일 : 매월    일(휴일의 경우는 전일 지급)

□ 지급방법 : 을에게 직접지급(   ), 예금통장에 입금(   )

8. 기 타

□ 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의함

년      월      일

(A) 사업체명 :                   (전화 :                )

(A) 주  소 :

(A) 대표자 :                     (서명)

(B) 주  소 :

(B) 연락처 :

(B) 성  명 :                     (서명)

붙임 2		전담상담사 업무기록일지

				결재	담당		팀장		소장
성 명	홍 길 동
날 짜	2017년 3월 1주차		근무시간			총 40시간
근 무 사 항
날짜		내용						비고
3/2		□ 진단조사 준비작업
3/3		□ ○○중학교 집단상담 운영(출장)
		* 최대한 구체적으로 기록

붙임 3		미디어중독 전담상담사 배치사업 계획서

[ 사 업 신 청 서 ]

신청 기관 정보	기 관 명				대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)
	전 화				fax
	E-mail/홈페이지				설립년월일		2013년 12월 25일
	주 소	□□□□□
	위탁운영주체
사업 개요	사 업 명	2017년 청소년 미디어중독 전담상담사 배치사업				배치 인원		상담원급	명
	사업운영기간	2017. 01. 01.~2017. 12. 31.						총계	명
	예 산	총사업액		신청 금액				자부담
	담당자 성명					전 화
						휴대폰
						E-mail

위와 같이 2017년 청소년 미디어중독 전담상담사 배치사업 계획서를 제출합니다.

2017년      월      일

기관대표자 :              (직인)

한국청소년상담복지개발원 이사장 귀하

※ 기관 대표자 직인이 들어간 현재 페이지는 스캔하여 이메일 전송

1. 사업명 : 2017년 청소년 미디어중독 전담상담사 배치사업

2. 사업 목적

□ 청소년 미디어중독 전담상담사의 배치를 통한 인터넷･스마트폰 이용습관 진단조사 및 미디어 중독 위험군 청소년 치유서비스 지원 강화

3. 사업내용 및 추진일정

※ 지역별 청소년 미디어중독 전담상담사 선발 및 배치 활용 계획 간략히 작성

※ 추진일정은 아래 작성된 한국청소년상담복지개발원 내용 참조

세부사업내용			추 진 일 정
			1/4			2/4			3/4				4/4
			1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월		8월	9월	10월		11월	12월
사업계획 수립 및 예산 신청			●
공모 및 지역 예산 교부			●
인력 채용 공고 및 선발			●
미디어중독 전담상담사 배치			●
인터넷중독 예방･해소사업 수행			●	●	●	●	●	●	●		●	●	●		●	●
최종결과 및 정산보고																●
분기별 예산집행계획 비율
월별 예산집행	계
분기별 예산집행	계

4. 예산 집행 계획

※ 예산 집행 계획은 인건비로 편성하며, 인건비 내에 월 급여, 퇴직금, 기관부담금 편성

(단위 : 원)

항	목	금 액			산 출 근 거
		계	보조금	자부담
총 계
	소계

※ 표지 포함 총 5매 이내 작성, 관련 설명 내용은 모두 삭제 후 제출

붙임 4		사업결과보고서

[ 사 업 결 과 보 고 서 ]

Ⅰ. 사업개요

단 체 명
사 업 명	2017년 청소년 미디어중독 전담상담사 배치사업
사업기간	2017. 1. 1. ~ 2017. 12. 31.
사 업 비	총 백만원	보 조 금	백만원 ( %)
		자 부 담	백만원 ( %)
사업목적	◦(사업의 목적을 요약하여 기재) □ □
사 업 추진방법	◦(사업목적설정) □ ◦(목적달성을 위한 활용기법) □
추진실적	◦(추진실적 요약하여 기재) □ □ □
사업성과	◦사업 완료를 통해 국가, 국민 등에 미치는 효과 구체적 기재 □ □ ◦성과목표(지표) 대비 실적 요약(실적 달성률 중심 요약) □ □

Ⅱ. 사업추진 실적

1. 전담상담사 배치 현황

번호	성명	직위	학력사항	실무경력	자격증
1	홍길동	전담상담사	대학원졸 (석사)	1년 6개월	청소년상담사 2급
2
3

2. 전담상담사 교육현황

1) 본 원 주관 교육현황(인터넷중독 예방･해소사업 이러닝 연수 이수현황 포함)

번호	성명	인터넷			스마트폰		통합	이러닝
		신규	심화	보수	예방 교육	상담 개입		동기 강화	병리적 이해 Ⅰ	병리적 이해 Ⅱ	온라인 게임의 이해
1	홍길동	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
2	성춘향
3
4
5

2) 타기관 교육 현황(인터넷･스마트폰 관련 교육 기재)

번호	성명	과 정	인원	교육시행기관
1
2
3

3. 전담상담사 활용 현황(전담상담사가 실시한 실적만을 기재)

1) 인터넷･스마트폰중독 상담서비스 지원 실적

※ CYS-Net 개별지원 내 ‘본인상담실적’ 조회하여 작성
(2명의 전담상담사가 있을 경우, 1인씩 각각 따로 작성)

① 전담상담사 홍길동

구분	개인상담	전화상담	사이버상담	집단상담	심리검사		합계
					개별	집단
청소년
보호자
지도자
합 계

② 전담상담사 홍길동

구분	개인상담	전화상담	사이버상담	집단상담	심리검사		합계
					개별	집단
청소년
보호자
지도자
합 계

2) 인터넷 중독 관련 사업 지원 실적

① 전담상담사 홍길동

구 분	내 용		실 적
인터넷중독 예방･해소사업	1	개인상담	00명(00회기)
	2	집단상담	00명(00집단/00회기)
	3	병원연계	00명
	4	부모교육(강사)	00명(00회)
	5	부모교육(운영)	00명(00회)
	6	지역협력망 운영(회의, 교육 등)	00회
치유특화 프로그램	1	치유특화 프로그램 참가	00박00일
	2	개인상담	00명(00회기)
	3	집단상담	00명(00회기)
	4	대안활동 진행 등
기타	1
	2

② 전담상담사 성춘향

구분	내용		실적
인터넷중독 예방･해소사업	1	개인상담	00명(00회기)
	2	집단상담	00명(00집단/00회기)
	3	병원연계	00명
	4	부모교육(강사)	00명(00회)
	5	부모교육(운영)	00명(00회)
	6	지역협력망 운영(회의, 교육 등)	00회
치유특화 프로그램	1	치유특화 프로그램 참가	00박00일
	2	개인상담	00명(00회기)
	3	집단상담	00명(00회기)
	4	대안활동 진행 등
기타	1
	2

3) 기타 업무 수행내용

※ 전담상담사 1인당 각각 따로 작성함

① 전담상담사 홍길동

번호	내용	실적
1	예 : 관련 유관기관 협력체계 구축	주당 ( )시간
2	예 : 사후관리 지원	주당 ( )시간

② 전담상담사 성춘향

번호	내용	실적
1	예 : 관련 유관기관 협력체계 구축	주당 ( )시간
2	예 : 사후관리 지원	주당 ( )시간

Ⅲ. 사업추진 성과

1. 총평

◦잘된 점

◦미흡한 점

◦문제점 및 애로사항

2. 사업에 관한 개선 및 건의사항

◦

◦

◦